2) полиморфизмом очаговых теней, присутствием тонкостенных полостей распада, участков эмфиземы
3) наличием облаковидного инфильтрата, занимающего целую долю легкого
4) тотальным поражением в виде сливных фокусов с разрежением в центре
Милиарный туберкулез представляет собой генерализованное лимфогематогенное распространение микобактерий с преимущественным поражением легких. На обзорной рентгенограмме формируется диффузная картина множества однотипных мелких очаговых теней округлой формы, обычно размером около 1–3 мм, расположенных относительно равномерно и симметрично в обоих легочных полях. Такое распределение обусловлено заносом микобактерий в легочную артериальную сеть; отсутствие выраженного слияния очагов отражает преимущественно диссеминированный, а не инфильтративно-конгломератный характер процесса.
Типичный милиарный рисунок называют просовидным из-за сходства очагов с зернами проса. При компьютерной томографии уточняется случайное, или рандомное, расположение узелков: они выявляются не только в центре долек, но и субплеврально, вдоль междолевых щелей и сосудисто-бронхиальных пучков. В ранней фазе заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому при клиническом подозрении более чувствительна КТ органов грудной клетки; каверны, выраженная эмфизема и крупные полиморфные инфильтраты для классической милиарной картины нехарактерны.
| Состояние | Типичные лучевые признаки | Патогенетическая основа или отличительный критерий |
|---|---|---|
| Милиарный туберкулез | Множественные однотипные узелки 1–3 мм, двусторонние, симметричные, равномерно распределенные, без выраженного слияния | Гематогенная диссеминация микобактерий; случайное распределение очагов во вторичной легочной дольке |
| Подострый или хронический диссеминированный туберкулез | Очаги различного размера и давности, преимущественно в верхних отделах; возможны полости распада и фиброз | Повторные волны бронхогенного и гематогенного распространения с формированием полиморфизма |
| Инфильтративный туберкулез | Сегментарный или долевой инфильтрат, часто в верхней доле, иногда с распадом и очагами отсева | Преимущественно экссудативное воспаление, а не тотальная мелкоочаговая диссеминация |
| Гематогенные метастазы | Множественные узлы неодинакового размера, нередко с тенденцией к периферическому или базальному преобладанию | Опухолевые эмболы; размеры и форма очагов обычно более вариабельны, чем при милиарном туберкулезе |
| Саркоидоз | Мелкие узелки вдоль лимфатических путей, перилимфатически, с двусторонней внутригрудной лимфаденопатией | Лимфогенное распределение, в отличие от случайного расположения милиарных туберкулезных очагов |
| Пневмокониозы | Мелкоочаговые или узелковые изменения преимущественно в верхних отделах, возможны кальцинированные лимфатические узлы | Длительная ингаляционная экспозиция промышленной пыли; диагностически важны профессиональный анамнез и характер лимфаденопатии |
Таким образом, ключевыми критериями являются мелкий размер, однотипность, двусторонность и равномерное случайное распределение очагов. Выявление такой картины требует оценки внелегочных проявлений диссеминации, включая поражение центральной нервной системы, печени, селезенки и костного мозга. Диагноз подтверждают совокупностью клинико-рентгенологических данных, микробиологическим исследованием доступного материала и, при необходимости, морфологической верификацией. Милиарный туберкулез относится к тяжелым формам заболевания и требует незамедлительного начала стандартной противотуберкулезной терапии после забора диагностических образцов.