2) мокроты
3) бронхо-альвеолярного лаважа
4) трахео-бронхиального смыва
У больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) после хирургического вмешательства противотуберкулезный режим формируют с учетом лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis, установленной в материале, непосредственно полученном из удаленного патологического очага. В ткани, казеозных массах или содержимом полости могут сохраняться жизнеспособные микобактерии, поэтому исследование операционного материала позволяет наиболее точно охарактеризовать возбудителя, вызвавшего поражение, и определить чувствительность к препаратам.
Результаты исследования операционного материала используют для коррекции индивидуального режима: учитывают устойчивость к рифампицину и изониазиду, наличие устойчивости к фторхинолонам и другим препаратам, предшествующее лечение и переносимость лекарственных средств. Данные мокроты, бронхоальвеолярного лаважа или трахеобронхиального смыва также имеют диагностическое значение, однако после операции могут быть отрицательными, отражать преимущественно эндобронхиальную микобактериальную популяцию либо не полностью соответствовать профилю устойчивости удаленного очага. Поэтому при наличии пригодного для посева и тестирования операционного материала именно его результат является наиболее значимым для выбора послеоперационной химиотерапии.
| Материал или метод | Основное диагностическое значение | Ограничения при выборе режима лечения |
|---|---|---|
| Операционный материал | Непосредственно характеризует микобактериальную популяцию в удаленном туберкулезном очаге; пригоден для культурального и молекулярного тестирования | Результат может быть недоступен при отсутствии роста или недостаточном объеме материала |
| Мокрота | Основной респираторный материал для выявления возбудителя, мониторинга бактериовыделения и определения лекарственной устойчивости | После операции часто становится отрицательной; профиль устойчивости может не отражать свойства удаленного очага |
| Бронхоальвеолярный лаваж | Применяется при отсутствии продуктивного кашля или отрицательных результатах исследования мокроты | Инвазивен и может отражать микобактерии преимущественно из исследованного бронхолегочного сегмента |
| Трахеобронхиальный смыв | Позволяет получить материал из дыхательных путей при бронхоскопии | Чувствительность и информативность могут быть ниже, возможна примесь неспецифической микрофлоры |
| Молекулярное определение устойчивости | Быстро выявляет микобактерии и распространенные мутации устойчивости, прежде всего к рифампицину и изониазиду | Не охватывает все механизмы устойчивости; при необходимости дополняется культуральным исследованием |
| Фенотипическое тестирование лекарственной чувствительности | Оценивает рост микобактерий в присутствии противотуберкулезных препаратов и уточняет фактический профиль устойчивости | Требует времени, жизнеспособной культуры и соблюдения стандартизированных методик |
Хирургическое удаление очага не устраняет необходимость системной противотуберкулезной терапии, поскольку микобактерии могут сохраняться в других участках организма. Отрицательный результат посева после операции не равнозначен доказанному отсутствию инфекции и оценивается вместе с клиническими, рентгенологическими и микробиологическими данными. При расхождении результатов разных образцов учитывают качество материала, сроки его получения и возможность гетерорезистентности. Окончательный режим должен включать препараты с подтвержденной или наиболее вероятной активностью и регулярно пересматриваться по результатам микробиологического мониторинга.