2) инфильтративный туберкулез легких (+)
3) диссеминированный туберкулез легких
4) туберкулема легкого
Инфильтративный туберкулез легких занимает ведущее место в структуре впервые выявленного туберкулеза органов дыхания. Эта форма обычно развивается при эндогенной реактивации персистирующих микобактерий в старых туберкулезных очагах, реже — вследствие повторного экзогенного заражения. Ослабление клеточного противотуберкулезного иммунитета способствует размножению Mycobacterium tuberculosis и формированию преимущественно экссудативной воспалительной реакции в легочной ткани.
Морфологическую основу процесса составляет туберкулезный инфильтрат — участок специфического воспаления, в котором альвеолы и интерстиций пропитываются экссудатом вокруг зоны казеозного некроза. Казеоз может разжижаться и эвакуироваться через дренирующий бронх, вследствие чего образуется полость распада. Попадание микобактерий и казеозных масс в бронхи создает условия для бронхогенного обсеменения и появления дочерних очагов в других отделах легкого.
Частая выявляемость этой формы связана с ее выраженной рентгенологической картиной и клиническими проявлениями: кашлем со скудной мокротой, субфебрилитетом или кратковременной лихорадкой, ночной потливостью, слабостью, иногда кровохарканьем. При этом самочувствие пациента нередко остается относительно удовлетворительным даже при значительных изменениях на рентгенограмме или компьютерной томограмме. Характерными признаками служат негомогенный инфильтрат преимущественно в верхних отделах легких, участки деструкции, дорожка к корню и очаги бронхогенного отсева; диагноз подтверждают обнаружением ДНК или культуры M. tuberculosis в респираторном материале.
| Критерий | Инфильтративный туберкулез | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Тип тканевой реакции | Преимущественно экссудативное воспаление с перифокальной инфильтрацией и казеозным некрозом | При очаговом туберкулезе чаще преобладает ограниченная продуктивная реакция без обширного инфильтрата |
| Локализация | Наиболее типичны верхушечные, задние и верхние сегменты нижних долей — S1, S2 и S6 | Неспецифическая пневмония чаще локализуется в средних и базальных отделах, хотя этот признак не является абсолютным |
| Лучевая картина | Негомогенное затемнение с нечеткими контурами, возможными участками распада и очагами отсева | Туберкулема обычно выглядит как более четко очерченное округлое образование с преобладанием инкапсулированного казеоза |
| Распространение | Возможны бронхогенные очаги вокруг инфильтрата и в других отделах легких | При диссеминированном туберкулезе ведущим признаком являются множественные двусторонние очаги, распространяющиеся гематогенно, лимфогенно или бронхогенно |
| Клиническое начало | Чаще подострое, иногда острое, с умеренной интоксикацией и скудными физикальными данными | Для бактериальной пневмонии типичнее острое начало, выраженная лихорадка, продуктивный кашель и более отчетливая аускультативная симптоматика |
| Микробиологическая диагностика | В мокроте или другом респираторном материале могут выявляться кислотоустойчивые микобактерии, ДНК M. tuberculosis или рост культуры | Молекулярно-генетическое и культуральное исследования подтверждают этиологию и позволяют определить лекарственную чувствительность возбудителя |
| Динамика без специфического лечения | Возможны быстрое формирование деструкции, увеличение инфильтрации и бронхогенное обсеменение | Отсутствие ожидаемого эффекта от неспецифической антибактериальной терапии усиливает подозрение на туберкулез |
Инфильтративный процесс следует рассматривать как активную и потенциально эпидемиологически значимую форму туберкулеза, особенно при наличии распада и бактериовыделения. Иммунологические тесты с туберкулезными антигенами могут подтверждать инфицирование, но сами по себе не доказывают активное заболевание. Решающее значение имеют комплексная оценка лучевых данных и этиологическая верификация возбудителя. Раннее начало противотуберкулезной терапии, подобранной с учетом лекарственной чувствительности M. tuberculosis, способствует рассасыванию перифокального воспаления, прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада.