2) глазодвигательного
3) зрительного
4) блокового
Поражение отводящего нерва (VI пары черепных нервов) нарушает иннервацию латеральной прямой мышцы глаза, обеспечивающей его отведение, то есть движение кнаружи. При выпадении функции этой мышцы действие медиальной прямой мышцы становится относительно преобладающим, поэтому глаз отклоняется к носу и формируется сходящееся косоглазие (эзотропия). Невозможность отведения особенно заметна при взгляде в сторону поражённой мышцы.
Диплопия при парезе отводящего нерва является бинокулярной и преимущественно горизонтальной: она исчезает при закрывании одного глаза, усиливается при взгляде вдаль и в сторону поражения. Диагностически характерно увеличение угла девиации при взгляде в направлении действия латеральной прямой мышцы; при осмотре выявляют ограничение абдукции и компенсаторный поворот головы в сторону, противоположную отклонению глаза. Ядро VI пары расположено в мосту, а длинный интракраниальный ход нерва делает его уязвимым при внутричерепной гипертензии, сосудистых нарушениях, воспалении и травме.
Изолированный парез отводящего нерва необходимо отличать от поражения глазодвигательного или блокового нерва, нарушений межъядерных связей и нервно-мышечной передачи. Сочетание косоглазия с птозом, нарушением движений вверх, вниз и внутрь, а также с изменением зрачка больше характерно для поражения III пары. При подозрении на центральную или объёмную причину оценивают другие неврологические симптомы и проводят нейровизуализацию.
| Состояние | Основное нарушение движений | Положение глаза или характер косоглазия | Особенности диплопии и дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Поражение отводящего нерва (VI пары) | Ограничение абдукции вследствие пареза латеральной прямой мышцы | Сходящееся косоглазие; глаз отклонён кнутри | Горизонтальная бинокулярная диплопия, усиливающаяся вдаль и при взгляде в сторону поражения |
| Поражение глазодвигательного нерва (III пары) | Нарушение приведения, подъёма и опускания глаза; часто страдает сфинктер зрачка | Положение вниз и кнаружи , нередко птоз | Диплопия сочетается с птозом; при компрессии возможен мидриаз и нарушение фотореакции |
| Поражение блокового нерва (IV пары) | Парез верхней косой мышцы, особенно при приведённом глазе | Вертикальная или торсионная девиация | Диплопия усиливается при взгляде вниз и внутрь; характерен компенсаторный наклон головы |
| Межъядерная офтальмоплегия | Нарушение приведения глаза при взгляде в сторону, противоположную очагу | Абдукционный нистагм противоположного глаза | Связана с поражением медиального продольного пучка; конвергенция может сохраняться |
| Миастения глазных мышц | Флюктуирующее нарушение работы разных экстраокулярных мышц | Непостоянное косоглазие и/или птоз | Симптомы нарастают при нагрузке и уменьшаются после отдыха; фиксированная зона поражения нерва не определяется |
| Орбитальный процесс | Ограничение движений из-за механического препятствия, инфильтрации или отёка | Девиация зависит от поражённой мышцы или ткани орбиты | Возможны боль, экзофтальм, хемоз, снижение зрения; пассивные движения могут быть ограничены |
| Повышение внутричерепного давления | Чаще развивается парез VI пары вследствие растяжения или смещения нерва | Односторонняя или двусторонняя эзотропия | Диплопия может быть первым симптомом, но необходим поиск головной боли, застойных дисков и других признаков внутричерепной гипертензии |
Таким образом, сочетание эзотропии, выпадения абдукции и горизонтальной бинокулярной диплопии соответствует дисфункции отводящего нерва. Уровень поражения уточняют с учётом сопутствующих неврологических и офтальмологических признаков. Внезапное начало, двусторонний парез, выраженная головная боль, нарушение сознания или другие очаговые симптомы требуют неотложного обследования. Тактика лечения определяется причиной: применяются коррекция основного заболевания, временная окклюзия или призматическая коррекция, а при стойком дефекте — хирургическое лечение по показаниям.