2) кетоацидотической
3) гипогликемической (+)
4) гиперлактацидемической
Указанный симптомокомплекс наиболее характерен для гипогликемической комы. Дефицит глюкозы вызывает нейрогликопению — нарушение функции головного мозга, особенно коры и подкорковых структур, для которых глюкоза является основным энергетическим субстратом. Одновременно активируется контринсулярная реакция с выбросом адреналина и других гормонов: поэтому появляются психомоторное возбуждение, тревога, потливость, мидриаз и тахикардия.
По мере углубления гипогликемии нарастают судороги, гиперрефлексия, мышечный гипертонус и затем угнетение сознания. Влажная кожа и сохранённый тургор имеют важное дифференциально-диагностическое значение: при гипогликемии отсутствует выраженный осмотический диурез, поэтому нет типичной для гипергликемических ком гиповолемии и обезвоживания. Повышенный тонус глазных яблок может сочетаться с общей симпатической активацией и мышечным гипертонусом, однако сам по себе не является достаточным диагностическим критерием.
Диагноз подтверждают немедленным измерением капиллярной или плазменной глюкозы и оценкой эффекта от её коррекции. Практически значимой считается гипогликемия с уровнем глюкозы обычно ниже 3,0 ммоль/л, а классически ориентируются на триаду Уиппла: характерные симптомы, документированное снижение глюкозы и их исчезновение после нормализации гликемии.
| Признак | Гипогликемическая кома | Кетоацидотическая кома | Гиперосмолярное состояние | Гиперлактацидемическая кома |
|---|---|---|---|---|
| Уровень глюкозы | Снижен, при тяжёлой гипогликемии обычно <3,0 ммоль/л | Выраженная гипергликемия, чаще ≥13,9 ммоль/л | Обычно ≥33,3 ммоль/л | Может быть нормальным, умеренно или значительно повышенным |
| Состояние кожи и тургор | Кожа влажная, тургор в основном сохранён | Кожа сухая, тургор снижен, признаки обезвоживания | Резко выраженная сухость кожи и глубокая дегидратация | Чаще бледная, холодная; дегидратация не является ведущим признаком |
| Начальные неврологические проявления | Возбуждение, тревога, тремор, потливость, затем судороги и потеря сознания | Слабость, сонливость, заторможенность, постепенно нарастающее угнетение сознания | Спутанность сознания, очаговые неврологические симптомы, возможны судороги | Адинамия, спутанность сознания, быстрое угнетение сознания при тяжёлом ацидозе |
| Мышечный тонус и рефлексы | Гипертонус, повышение сухожильных рефлексов, судорожный синдром | Чаще гипотония и снижение рефлексов при углублении комы | Неврологическая симптоматика вариабельна; выраженная гиперрефлексия не типична | Чаще гипотония и угнетение рефлексов вследствие тяжёлого ацидоза |
| Зрачки и глазные яблоки | Мидриаз; возможно повышение тонуса глазных яблок | Специфическая комбинация отсутствует | Специфическая комбинация отсутствует | Специфическая комбинация отсутствует |
| Дыхание и запах выдыхаемого воздуха | Дыхание обычно без специфических изменений, запах ацетона отсутствует | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона | Дыхание обычно без выраженного ацидотического паттерна | Возможны тахипноэ и компенсаторная гипервентиляция, запах ацетона отсутствует |
| Лабораторная основа | Низкая гликемия; кетонемия и выраженный метаболический ацидоз не обязательны | Кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз: pH <7,30, снижение бикарбоната | Эффективная осмолярность обычно >300 мОсм/кг, значимого кетоацидоза нет | Лактат обычно >5 ммоль/л, метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей |
При подозрении на гипогликемическую кому глюкозу измеряют немедленно, не ожидая результатов других лабораторных исследований. Пациенту без сознания нельзя давать раствор или пищу через рот из-за риска аспирации; применяют внутривенную декстрозу, а при отсутствии венозного доступа — глюкагон. После восстановления сознания необходимо выяснить причину гипогликемии, включая передозировку инсулина или сульфонилмочевины, пропуск еды, физическую нагрузку и употребление алкоголя. Требуются повторный контроль гликемии и наблюдение, поскольку возможен рецидив, особенно при действии длительного инсулина или секретагогов.