2) дренирования плевральной полости (+)
3) манометрии плевральной полости
4) наблюдения и консервативного лечения
Коллапс лёгкого на 25% и более означает значительное накопление воздуха в плевральной полости и утрату отрицательного внутриплеврального давления. В результате уменьшается вентиляция поражённого лёгкого, возникает вентиляционно-перфузионное несоответствие, а при сопутствующей патологии дыхательной системы быстро нарастают одышка и гипоксемия. Дренирование плевральной полости позволяет непрерывно эвакуировать воздух, восстановить отрицательное давление и обеспечить расправление лёгкого.
В отличие от кратковременной пункционной аспирации, плевральный дренаж обеспечивает длительный контроль поступления воздуха, что особенно важно при продолжающемся его сбросе через повреждённую лёгочную ткань. Манометрия имеет диагностическое и контрольное значение, но сама по себе не устраняет пневмоторакс. Наблюдение допустимо преимущественно при небольшом, стабильном процессе без дыхательной недостаточности; при выраженном коллапсе риск прогрессирования и рецидивного спадения лёгкого делает консервативную тактику недостаточной.
Тактика определяется не только рентгенологическим объёмом, но и клиническим состоянием, наличием фонового заболевания и признаков напряжённого пневмоторакса. При напряжённом варианте сначала выполняют немедленную декомпрессию, затем устанавливают плевральный дренаж. У пациентов с туберкулёзом и другими заболеваниями лёгких даже относительно небольшой пневмоторакс может переноситься тяжелее, поэтому показания к дренированию оценивают особенно тщательно.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Небольшой стабильный пневмоторакс | Минимальный коллапс, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной одышки и гипоксемии | Наблюдение, кислородотерапия по показаниям, серийный рентгенологический или ультразвуковой контроль |
| Значительный коллапс лёгкого, 25% и более | Существенное скопление воздуха, снижение дыхательного объёма, возможны одышка и тахикардия | Дренирование плевральной полости с пассивной или активной эвакуацией воздуха |
| Прогрессирующий пневмоторакс | Увеличение зоны просветления на контрольных исследованиях, нарастание одышки, подкожная эмфизема | Неотложное дренирование независимо от исходного размера |
| Напряжённый пневмоторакс | Резкая дыхательная недостаточность, гипотензия, набухание шейных вен, смещение средостения | Немедленная декомпрессия без ожидания визуализации с последующим установлением дренажа |
| Вторичный пневмоторакс | Туберкулёз, ХОБЛ, буллёзная болезнь и другие заболевания с ограниченным дыхательным резервом | Более активная лечебная тактика; порог для дренирования ниже, чем при первичном варианте |
| Сохраняющийся сброс воздуха после дренирования | Пузырьки воздуха в системе, неполное расправление лёгкого, длительная утечка | Проверка проходимости и положения дренажа, контрольная визуализация, при необходимости хирургическая консультация |
После установки дренажа необходимы контроль клинического состояния и повторная визуализация для подтверждения расправления лёгкого. Активную аспирацию применяют по показаниям, поскольку чрезмерное отрицательное давление может травмировать лёгочную ткань. Удаление дренажа рассматривают после прекращения утечки воздуха и устойчивого расправления лёгкого. Таким образом, при коллапсе от 25% и более базовым лечебным вмешательством является именно дренирование плевральной полости.