2) экссудативных плевритах неясной этиологии (+)
3) проявлениях сердечной недостаточности
4) кавернозном туберкулезе легких
Торакоскопия имеет наибольшее значение при экссудативном плевральном выпоте неясной этиологии, когда после диагностической плевральной пункции, цитологического исследования, компьютерной томографии и стандартных лабораторных тестов причина заболевания остается неустановленной. Экссудат по критериям Лайта характеризуется повышением соотношения белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости по сравнению с сывороткой либо увеличением абсолютных значений этих показателей; он возникает при воспалении, опухолевом поражении, туберкулезе и ряде других процессов.
При медицинской торакоскопии или видеоторакоскопии плевральную полость осматривают непосредственно, оценивая наличие опухолевых имплантов, узелков, фибриновых наложений, спаек, гиперемии и участков утолщения плевры. Главное диагностическое преимущество метода — возможность выполнить прицельную биопсию визуально измененных участков с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, микробиологическим и молекулярным исследованием. Это существенно повышает вероятность выявления плевральной карциноматозы, мезотелиомы, туберкулезного плеврита и других причин выпота по сравнению с исследованием жидкости или слепой биопсией.
При сердечной недостаточности выпот обычно имеет транссудативный характер и диагностируется на основании клинической картины, эхокардиографии и ответа на терапию; торакоскопия в типичной ситуации не требуется. При кавернозном туберкулезе легких основными методами подтверждения являются лучевая диагностика и выявление микобактерий в мокроте или бронхиальном материале, а очаговые образования легких первоначально исследуют с помощью КТ, бронхоскопии или трансторакальной биопсии. Торакоскопия становится обоснованной именно тогда, когда необходимо установить причину плеврального экссудата и получить полноценный материал из плевры.
| Предполагаемая причина выпота | Типичные данные плевральной жидкости | Возможная торакоскопическая картина | Ключевой диагностический материал |
|---|---|---|---|
| Злокачественное поражение плевры | Экссудат, нередко геморрагический; цитология может быть ложноотрицательной | Узловые импланты, диффузное утолщение, неровность и снижение эластичности плевры | Прицельная биопсия для гистологии и иммуногистохимии |
| Туберкулезный плеврит | Лимфоцитарный экссудат, повышение активности аденозиндезаминазы возможно, но не является самостоятельным подтверждением | Мелкие белесоватые узелки, гиперемия, фибрин, спайки и утолщение плевры | Биоптат для гистологии, посева на микобактерии и ПЦР-исследования |
| Парапневмонический выпот или эмпиема | Нейтрофильный экссудат; при осложненном процессе возможны низкий pH и глюкоза, высокий уровень ЛДГ | Гной, фибриновые перегородки, спайки, воспалительно измененная плевра | Посев жидкости или гноя; при необходимости — санация и разрушение перегородок |
| Неспецифический плеврит | Экссудат без убедительных признаков опухоли или инфекции | Диффузная гиперемия или утолщение без характерных узловых образований | Множественные биопсии для исключения скрытой опухоли и туберкулеза |
| Плевральный выпот при сердечной недостаточности | Обычно транссудат; возможна псевдоэкссудация после диуретиков | Специфические плевральные изменения, как правило, отсутствуют | Торакоскопия обычно не показана; оценивают сердце и системные причины |
| Кавернозный туберкулез легких без самостоятельного плеврального синдрома | Плевральный выпот отсутствует либо не определяет клиническую картину | Торакоскопическая оценка не является стандартным этапом диагностики каверны | КТ органов грудной клетки, исследование мокроты, бронхоскопия по показаниям |
Перед торакоскопией важно исключить очевидные причины выпота и оценить возможность безопасного расправления легкого после эвакуации жидкости. Метод особенно ценен при наличии на КТ плевральных узлов, диффузного утолщения или подозрения на опухолевый либо туберкулезный процесс. Помимо диагностики, видеоторакоскопия позволяет выполнять лечебные вмешательства, включая разделение спаек, дренирование и плевродез при рецидивирующем злокачественном выпоте. Таким образом, ее роль определяется сочетанием прямой визуальной оценки плевры и получения репрезентативной биопсии.