2) гнойный
3) серозный
4) геморрагический (+)
При опухолевых процессах лёгких плевральный выпот чаще имеет геморрагический или серозно-геморрагический характер. Это связано с прорастанием опухолью висцеральной или париетальной плевры, повреждением мелких сосудов и формированием патологически изменённых, хрупких сосудов в зоне неоангиогенеза. Дополнительную роль играет блокада лимфатического оттока из плевральной полости, вследствие чего накапливается экссудат с примесью эритроцитов.
Опухолевый плеврит относится к экссудативным выпотам: по критериям Лайта определяется повышение проницаемости плевральных сосудов, а соотношение белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости соответствует экссудату. Кровянистый характер жидкости не является абсолютным признаком злокачественности, поскольку подобный выпот возможен также при тромбоэмболии лёгочной артерии, травме, туберкулёзном плеврите и некоторых воспалительных заболеваниях. Поэтому диагноз подтверждают цитологическим исследованием осадка плевральной жидкости, методом cell-block, а при отрицательном результате и сохраняющемся подозрении — биопсией плевры.
Геморрагический выпот следует отличать от истинного гемоторакса. При гемотораксе гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% гематокрита периферической крови, тогда как при опухолевом плеврите обычно обнаруживается серозно-кровянистая жидкость без такого значительного содержания крови. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости свидетельствует о злокачественном плевральном выпоте и имеет значение для стадирования заболевания.
| Вид плеврального выпота | Типичный внешний вид | Основной механизм | Наиболее характерные причины | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Геморрагический, серозно-геморрагический | Розовый, красноватый или кровянистый | Инвазия плевры, повреждение сосудов, опухолевый неоангиогенез, нарушение лимфооттока | Опухоли лёгких и плевры, метастатическое поражение, тромбоэмболия лёгочной артерии, травма | Экссудат; возможны опухолевые клетки, повышенное количество эритроцитов |
| Истинный гемоторакс | Практически чистая кровь | Значительное кровотечение в плевральную полость | Травма, инвазивные процедуры, разрыв сосудов, реже опухоль | Гематокрит плевральной жидкости ≥50% гематокрита периферической крови |
| Гнойный | Мутный, густой, желтовато-зелёный | Инфекционное воспаление и накопление нейтрофилов | Эмпиема плевры, осложнённая пневмония | pH обычно <7,20, низкая глюкоза, высокий ЛДГ; возможны бактерии и положительный посев |
| Фибринозный | Небольшой объём жидкости с нитями фибрина или преимущественно фибриновые наложения | Отложение фибрина на воспалённой плевре | Туберкулёз, бактериальная инфекция, аутоиммунные заболевания, ранняя стадия плеврита | Плевральная боль, шум трения плевры, фибриновые перемычки при визуализации |
| Серозный экссудат | Прозрачный или слегка опалесцирующий, соломенно-жёлтый | Умеренное повышение сосудистой проницаемости без выраженного кровотечения | Опухоли, туберкулёз, воспалительные и системные заболевания | Экссудативные критерии Лайта; характер жидкости неспецифичен |
| Транссудат | Прозрачный, светло-жёлтый | Повышение гидростатического или снижение онкотического давления без первичного поражения плевры | Сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром | Не соответствует критериям Лайта; обычно низкое содержание белка и ЛДГ |
| Злокачественный плевральный выпот | Чаще серозно-геморрагический или геморрагический | Плевральная карциноматозная инфильтрация и лимфатическая обструкция | Рак лёгкого, молочной железы, яичника, мезотелиома, метастазы | Цитология, cell-block, иммунноцитохимия; при необходимости — торакоскопическая биопсия |
Таким образом, геморрагический характер выпота при опухоли лёгкого отражает сосудистое повреждение и поражение плевры. Отсутствие опухолевых клеток в однократном образце не исключает злокачественный процесс, поскольку чувствительность цитологии ограничена. Окончательная верификация требует сопоставления данных КТ органов грудной клетки, анализа плевральной жидкости и морфологического исследования. Тактика лечения определяется распространённостью опухоли, симптомами и возможностью системной противоопухолевой терапии или дренирования плевральной полости.