2) изониазид, стрептомицин
3) изониазид, рифампицин (+)
4) рифампицин, левофлоксацин
Третий режим химиотерапии в классической отечественной схеме применяют у впервые выявленных больных с ограниченным, неосложнённым туберкулёзом при отсутствии признаков лекарственной устойчивости и обычно невысокой бактериальной нагрузке. После завершения интенсивной фазы, направленной на быстрое снижение количества микобактерий, в фазе продолжения сохраняют изониазид и рифампицин. Такая комбинация обеспечивает эрадикацию сохраняющихся микобактериальных популяций и снижает риск рецидива заболевания.
Изониазид после активации микобактериальной каталаза-пероксидазой подавляет синтез миколевых кислот клеточной стенки, особенно эффективно воздействуя на активно делящиеся микобактерии. Рифампицин блокирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и обладает выраженным стерилизующим действием в отношении персистирующих форм возбудителя. Различные механизмы действия препаратов обеспечивают взаимное усиление эффекта и препятствуют формированию устойчивости, поэтому именно их сочетание является стандартом продолжения лечения при лекарственно-чувствительном туберкулёзе.
| Параметр | Клиническое значение |
|---|---|
| Контингент для третьего режима | Впервые выявленные больные с ограниченным неосложнённым процессом и низкой вероятностью лекарственной устойчивости; конкретные критерии определяются действующим протоколом. |
| Фаза продолжения | Направлена на уничтожение сохраняющихся микобактерий и предупреждение реактивации процесса после уменьшения бактериальной массы. |
| Изониазид | Подавляет синтез миколевых кислот клеточной стенки; наиболее активен против метаболически активных микобактерий. |
| Рифампицин | Ингибирует бактериальную РНК-полимеразу и оказывает ключевое стерилизующее действие, необходимое для профилактики рецидива. |
| Стрептомицин | Не является стандартным компонентом фазы продолжения при лекарственно-чувствительном туберкулёзе; его применение ограничивают показания, токсичность и риск формирования устойчивости. |
| Левофлоксацин | Применяется преимущественно в режимах лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза или при непереносимости основных препаратов, а не как рутинная замена рифампицину. |
| Контроль обоснованности схемы | Необходимы молекулярно-генетическое и культуральное исследование лекарственной чувствительности, оценка клинико-рентгенологической динамики и контроль нежелательных реакций. |
Выбор режима должен основываться не только на факте первичного выявления, но и на результатах тестирования лекарственной чувствительности микобактерий. При лечении контролируют признаки гепатотоксичности изониазида и рифампицина, а также лекарственные взаимодействия, обусловленные индукцией ферментов печени рифампицином. Нарушение приверженности особенно опасно из-за риска селекции устойчивых штаммов. При выявлении устойчивости схема подлежит коррекции в соответствии с современными рекомендациями по лечению лекарственно-резистентного туберкулёза.