2) пиразинамида и двух других препаратов (+)
3) еще трех других препаратов
4) пиразинамида, этамбутола и одного препарата
Правильный ответ — пиразинамид и два других препарата второго ряда. В фазе продолжения IV стандартного режима общее число лекарственных средств составляет четыре: фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин или предусмотренный схемой спарфлоксацин), пиразинамид и два препарата второго ряда. Такая комбинация сохраняет достаточную противотуберкулёзную активность при лекарственной устойчивости микобактерий и снижает риск формирования дополнительной резистентности за счёт одновременного воздействия несколькими препаратами с различными механизмами действия.
Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу и топоизомеразу IV микобактерий, оказывая бактерицидное действие. Пиразинамид превращается в активную пиразиноевую кислоту и особенно эффективен в кислой среде внутри макрофагов и в очагах воспаления; он обладает выраженным стерилизующим эффектом и воздействует на персистирующие микобактерии. Два дополнительных препарата второго ряда подбирают с учётом результатов лекарственной чувствительности, предшествующего лечения, противопоказаний и профиля нежелательных реакций; этамбутол или инъекционный препарат не являются обязательными заменителями этой структуры режима.
| Компонент схемы | Фармакологическая роль | Принцип применения |
|---|---|---|
| Левофлоксацин или другой предусмотренный режимом фторхинолон | Бактерицидное действие за счёт ингибирования ДНК-гиразы и топоизомеразы IV | Обязательный базовый компонент при сохранённой чувствительности; учитывают риск удлинения интервала QT и лекарственных взаимодействий |
| Пиразинамид | Стерилизующее действие на персистирующие формы M. tuberculosis, особенно в кислой среде | Сохраняется в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний и подтверждённой устойчивости |
| Первый препарат второго ряда | Дополнительное бактерицидное или бактериостатическое воздействие | Выбирается по данным теста лекарственной чувствительности и анамнезу предшествующей терапии |
| Второй препарат второго ряда | Предотвращение селекции устойчивых субпопуляций микобактерий | Должен иметь самостоятельную активность и приемлемую переносимость в конкретной клинической ситуации |
| Этамбутол | Ингибирует синтез арабиногалактана клеточной стенки микобактерий | Может назначаться по показаниям, но не заменяет автоматически два требуемых препарата второго ряда |
| Инъекционный препарат | Дополнительный бактерицидный эффект, преимущественно на этапе интенсивной терапии | Его продолжение определяется конкретным протоколом, эффективностью и риском ототоксичности и нефротоксичности |
Таким образом, ключевым критерием является не простое увеличение числа лекарств, а сохранение четырёх активных компонентов с обязательным фторхинолоном, пиразинамидом и двумя препаратами второго ряда. Перед началом и в процессе лечения необходимы микробиологическая оценка, контроль посевов мокроты и лекарственной чувствительности. Безопасность схемы оценивают по показателям функции печени и почек, электрокардиограмме, неврологическому и офтальмологическому статусу в зависимости от выбранных препаратов.