2) аортального
3) пульмонального
4) трикуспидального
Верхушка сердца соответствует проекции митрального клапана: она выслушивается в V межреберье слева по среднеключичной линии. Поэтому появление здесь патологического шума прежде всего указывает на нарушение функции митрального клапана. При митральной недостаточности обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие формирует высокочастотный убывающий или обычно пан-систолический шум, который проводится в левую подмышечную область.
При митральном стенозе турбулентный поток возникает в диастолу при прохождении крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Такой шум низкочастотный, гулкий , лучше определяется мембраной стетоскопа в положении пациента на левом боку; для стеноза также характерны щелчок открытия митрального клапана и пресистолическое усиление шума при сохранённом синусовом ритме. Таким образом, время возникновения и тембр шума позволяют ориентировочно различать основные варианты поражения митрального клапана.
Локализация шума имеет важное диагностическое значение, но не заменяет эхокардиографию. При оценке учитывают фазу сердечного цикла, проведение шума, реакцию на изменение преднагрузки и постнагрузки, наличие симптомов сердечной недостаточности и признаков ремоделирования камер сердца.
| Клапан или состояние | Наилучшая точка выслушивания | Типичный шум | Характерные признаки и проведение |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Верхушка сердца | Пан-систолический, дующий | Проводится в левую подмышечную область; усиливается при изометрической нагрузке и повышении постнагрузки |
| Митральный стеноз | Верхушка, особенно в положении на левом боку | Низкочастотный диастолический рокочущий | Щелчок открытия клапана, пресистолическое усиление при синусовом ритме |
| Аортальный стеноз | II межреберье справа у края грудины | Грубый веретенообразный систолический | Проводится на сосуды шеи; может сопровождаться ослаблением и замедлением пульса на сонных артериях |
| Аортальная недостаточность | Левый край грудины, III–IV межреберье | Высокочастотный ранний диастолический, убывающий | Лучше слышен при наклоне вперёд на выдохе; возможен функциональный шум Остина—Флинта на верхушке |
| Пульмональный стеноз | II межреберье слева у грудины | Систолический шум изгнания | Может сопровождаться широким расщеплением II тона и проведением в левую подключичную область |
| Трикуспидальная недостаточность | Нижний левый край грудины, область мечевидного отростка | Пан-систолический | Усиливается на вдохе — признак Карвальо; часто сочетается с набуханием шейных вен и системным венозным застоем |
Митральные пороки могут приводить к увеличению левого предсердия, лёгочной гипертензии и последующей правожелудочковой недостаточности. Для подтверждения характера и тяжести поражения используют трансторакальную эхокардиографию с цветовым допплеровским картированием. Трансэзофагеальная эхокардиография требуется при недостаточной визуализации, подозрении на тромб или перед хирургической коррекцией. Внезапно возникший апикальный систолический шум требует исключения острой митральной недостаточности, в том числе при ишемическом повреждении папиллярных мышц или инфекционном эндокардите.