2) комплексы QRS не уширены
3) тахикардия имеет внезапные начало и конец
4) ЧСС до 120 ударов в минуту (+)
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия обычно характеризуется высокой частотой желудочкового ритма — чаще около 140–250 в минуту. Поэтому документированная частота сердечных сокращений, не превышающая 120 в минуту на протяжении приступа, не соответствует типичной гемодинамике и электрофизиологическому профилю пароксизмальной тахикардии и позволяет исключить этот диагноз в рамках тестовой дифференциальной диагностики. Такая частота более характерна для синусовой тахикардии, отдельных форм предсердной тахикардии или замещающих ритмов.
Внезапные начало и прекращение приступа, напротив, являются признаками механизма re-entry, лежащего в основе атриовентрикулярной узловой и атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Купирование массированием каротидного синуса также поддерживает зависимость аритмии от проведения через атриовентрикулярный узел, однако не является самостоятельным критерием исключения: вагусная проба может временно замедлить или прекратить некоторые другие наджелудочковые аритмии.
Узкие комплексы QRS указывают на проведение возбуждения по специализированной желудочковой проводящей системе и подтверждают наджелудочковое происхождение тахикардии, но их наличие не позволяет исключить пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию. Следовательно, именно частота не более 120 в минуту является в данном вопросе признаком, противоречащим типичной пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
| Признак | Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия | Синусовая тахикардия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Частота желудочкового ритма | Обычно 140–250 в минуту | Чаще 100–160 в минуту, с постепенной адаптацией к нагрузке | ЧСС, стабильно не превышающая 120 в минуту, делает типичную ПСВТ маловероятной |
| Начало и окончание | Внезапные, включение и выключение приступа | Постепенное учащение и урежение ритма | Внезапность поддерживает реципрокный механизм, но не является единственным критерием |
| Комплексы QRS | Обычно узкие, менее 120 мс; возможна аберрантная проводимость | Как правило, узкие | Узкий QRS подтверждает наджелудочковое происхождение, но не различает все его варианты |
| Реакция на вагусные пробы | Возможны прекращение AVNRT/AVRT или временная AV-блокада | Обычно наблюдается лишь кратковременное урежение ритма | Купирование приступа поддерживает участие AV-узла, но не является абсолютным доказательством |
| Механизм аритмии | Чаще re-entry в AV-узле или с участием дополнительного атриовентрикулярного пути | Повышение автоматизма синусового узла | Различие механизма объясняет внезапность ПСВТ и постепенность синусовой тахикардии |
| Зубцы P | Могут быть скрыты в QRS или располагаться ретроградно после него | Обычно положительные P перед каждым QRS с сохранением последовательности | Положение и морфология P помогают уточнить источник тахикардии |
Окончательная оценка проводится по зарегистрированной электрокардиограмме во время приступа, а не только по субъективным ощущениям пациента. При частоте до 120 в минуту следует прежде всего рассматривать синусовую тахикардию и другие медленные наджелудочковые ритмы. Приступы с частотой 140–250 в минуту, узкими QRS и внезапным началом требуют поиска AVNRT, AVRT или предсердной тахикардии. В клинической практике вагусные пробы применяют с учетом противопоказаний, а при нестабильной гемодинамике приоритет имеет неотложная электрическая кардиоверсия.