2) обследовании больного на туберкулез, созыве консилиума врачей
3) назначении пробной специфической терапии (+)
4) назначении антибиотиков широкого спектра действия
Туберкулезный менингит относится к жизнеугрожающим формам заболевания, при которых промедление с началом лечения повышает риск необратимого неврологического дефицита, гидроцефалии, церебральных инфарктов и летального исхода. При тяжелом состоянии ребенка и сохраняющемся обоснованном подозрении на туберкулезный генез после забора доступного диагностического материала начинают эмпирическую противотуберкулезную терапию, не ожидая лабораторного подтверждения.
Микроскопическое выявление микобактерий в ликворе имеет низкую чувствительность, культуральное исследование требует длительного времени, а отрицательный результат ПЦР, включая тесты на Mycobacterium tuberculosis, не исключает заболевание. Для туберкулезного менингита типичны подострое или прогрессирующее течение, лимфоцитарный либо смешанный плеоцитоз, повышенное содержание белка и снижение концентрации глюкозы в ликворе; при нейровизуализации могут выявляться базальное контрастирование оболочек, гидроцефалия, туберкулемы и очаги ишемии. Решение основывается на совокупности клинических, ликворологических, лучевых и эпидемиологических признаков.
Пробная терапия должна пониматься как раннее назначение полноценной схемы лечения туберкулезного менингита, а не монотерапия или краткий диагностический курс. До ее начала, если это безопасно, получают ликвор и другие необходимые образцы; одновременно проводят нейровизуализацию, оценивают признаки внутричерепной гипертензии и привлекают фтизиатра, невролога и реаниматолога. Антибиотики широкого спектра могут быть добавлены при сохраняющемся подозрении на бактериальный менингит, но не заменяют противотуберкулезное лечение.
| Критерий | Значение при подозрении на туберкулезный менингит | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Течение заболевания | Чаще подострое или прогрессирующее, с нарастанием общемозговых и очаговых симптомов | Поддерживает необходимость немедленной специфической терапии при высокой клинической вероятности |
| Клеточный состав ликвора | Преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз; в ранней фазе возможен смешанный или нейтрофильный состав | Отсутствие лимфоцитоза на раннем этапе не исключает туберкулезный процесс |
| Белок и глюкоза в ликворе | Высокий уровень белка и сниженная глюкоза, нередко выраженные | Сочетание повышает вероятность бактериального или туберкулезного менингита по сравнению с вирусным |
| Микроскопия, посев и ПЦР ликвора | Положительный результат подтверждает инфекцию, но чувствительность методов ограничена; посев выполняется длительно | Отрицательный результат не является основанием для отказа от лечения при высокой вероятности заболевания |
| Нейровизуализация | Возможны базальное менингеальное усиление, гидроцефалия, туберкулемы, васкулит и инфаркты | Помогает подтвердить осложненное течение и определить безопасность люмбальной пункции |
| Антибактериальная терапия широкого спектра | Не воздействует на микобактерии и не покрывает туберкулезный менингит | Может применяться параллельно при альтернативном подозрении на бактериальную инфекцию, но не вместо специфической терапии |
| Эмпирическая противотуберкулезная терапия | Назначается при тяжелом состоянии и невозможности надежно исключить туберкулезный генез | Позволяет не терять время до получения поздних или ложноотрицательных результатов исследований |
Диагностический поиск и лечение при подозрении на туберкулезный менингит проводятся одновременно. При наличии признаков внутричерепной гипертензии люмбальная пункция выполняется только после оценки ее безопасности, однако это не должно необоснованно откладывать терапию. Глюкокортикостероиды обычно рассматриваются как компонент лечения для уменьшения воспалительного отека и риска осложнений по показаниям. Динамика неврологического статуса, ликворологических показателей и данных нейровизуализации используется для последующей коррекции тактики.