2) бактериемия
3) необратимое повреждение головного мозга (+)
4) наличие инфекции HBV
Необратимое повреждение головного мозга является абсолютным противопоказанием к трансплантации печени при острой печёночной недостаточности, поскольку восстановление функции печени не способно устранить сформировавшийся структурный дефект центральной нервной системы. Тяжёлая печёночная энцефалопатия сопровождается гипераммонемией, отёком головного мозга и внутричерепной гипертензией; при длительной гипоксии, дислокации мозга или выраженном ишемическом повреждении могут возникнуть необратимые неврологические нарушения. В такой ситуации трансплантация не обеспечивает приемлемого прогноза и не приводит к восстановлению самостоятельной неврологической функции.
К признакам необратимого поражения относят отсутствие реакции на внешние стимулы при исключении действия седативных препаратов и метаболических нарушений, фиксированные зрачки, отсутствие стволовых рефлексов, признаки дислокации или диффузного ишемического поражения мозга по данным нейровизуализации. Диагностическая оценка должна проводиться с учётом температуры тела, уровня глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния и остаточного действия лекарственных средств. Сама по себе печёночная кома или энцефалопатия IV степени ещё не означает необратимого повреждения: при обратимой гипераммонемии после трансплантации возможно восстановление сознания.
Коагулопатия при острой печёночной недостаточности является ожидаемым проявлением снижения синтеза факторов свёртывания и, напротив, служит одним из критериев тяжести заболевания и показаний к трансплантации. Бактериемия обычно требует интенсивной антибактериальной терапии и контроля источника инфекции; при стабилизации состояния она не всегда исключает трансплантацию. Инфекция вирусом гепатита B также не является абсолютным противопоказанием: применяются аналоги нуклеозидов или нуклеотидов и схемы противорецидивной профилактики после пересадки.
| Состояние | Клиническое значение | Тактика в отношении трансплантации |
|---|---|---|
| Необратимое повреждение головного мозга | Структурная утрата функций ЦНС, отсутствие перспектив неврологического восстановления | Абсолютное противопоказание |
| Обратимая печёночная энцефалопатия | Метаболическое нарушение вследствие гипераммонемии и накопления нейротоксинов | Не исключает трансплантацию; требуется интенсивная терапия и оценка динамики |
| Коагулопатия, повышение МНО | Снижение синтеза печенью факторов свёртывания, маркер тяжести печёночной недостаточности | Не противопоказание; может усиливать срочность трансплантации |
| Бактериемия или септический процесс | Риск инфекционных осложнений на фоне операции и иммуносупрессии | Обычно временное или относительное ограничение; необходимы контроль инфекции и стабилизация |
| Инфекция HBV | Причина острого поражения печени или фактор риска рецидива после трансплантации | Трансплантация возможна при противовирусной и профилактической терапии |
| Отёк мозга и внутричерепная гипертензия без доказанной необратимости | Тяжёлое, но потенциально обратимое осложнение острой печёночной недостаточности | Требуются нейрореанимационные мероприятия и срочная оценка показаний к трансплантации |
Решение о пересадке печени принимают мультидисциплинарно, сопоставляя вероятность восстановления функции мозга, тяжесть печёночной недостаточности и операционный риск. Особое значение имеет своевременное направление пациента в трансплантационный центр до развития необратимой дислокации или ишемии мозга. При подозрении на смерть мозга применяются установленные протоколы, предусматривающие исключение лекарственной седации и обратимых метаболических причин угнетения сознания. Поэтому именно доказанное необратимое поражение головного мозга, а не выраженность коагулопатии или наличие контролируемой инфекции, определяет абсолютную невозможность трансплантации.