2) экстренная операция
3) срочная операция после купирования приступа
4) лапароскопическая холецистостомия
При неосложнённой желчной колике первоочередной задачей является купирование боли и динамическое исключение осложнений, поэтому показана консервативная терапия. Приступ возникает вследствие временного вклинения конкремента в шейку желчного пузыря или пузырный проток. Обструкция, сокращение желчного пузыря и рефлекторный спазм приводят к повышению внутрипросветного давления и появлению интенсивной висцеральной боли, однако при этом ещё отсутствуют стойкое воспаление стенки пузыря, инфекция и перитонит.
Для купирования приступа применяют анальгетики, преимущественно нестероидные противовоспалительные препараты; спазмолитики и противорвотные средства могут использоваться как дополнение по клиническим показаниям. Проводятся наблюдение, лабораторная оценка показателей воспаления и холестаза, а также ультразвуковое исследование билиарной системы. Антибактериальная терапия при изолированной желчной колике обычно не требуется, поскольку инфекционно-воспалительный процесс не является её обязательным компонентом.
Экстренное или срочное хирургическое вмешательство во время неосложнённого приступа не является стандартной тактикой. Продолжительность боли более 6 часов, лихорадка с ознобом, локальная перитонеальная симптоматика, желтуха, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, билирубина или щелочной фосфатазы требуют исключения острого холецистита, холедохолитиаза, холангита и билиарного панкреатита. В таких ситуациях лечебная тактика меняется и может включать раннюю холецистэктомию, эндоскопическую декомпрессию желчных протоков либо экстренную операцию.
| Клиническое состояние | Характерные признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|
| Неосложнённая желчная колика | Интенсивная постоянная боль в эпигастрии или правом подреберье продолжительностью до нескольких часов; нет выраженной лихорадки, желтухи и симптомов раздражения брюшины | Анальгезия, при необходимости спазмолитики и противорвотные средства, наблюдение и обследование |
| Острый калькулёзный холецистит | Боль обычно сохраняется более 6 часов, лихорадка, локальная болезненность, положительный симптом Мерфи, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка | Госпитализация, противовоспалительная и антибактериальная терапия по показаниям, ранняя лапароскопическая холецистэктомия |
| Холедохолитиаз | Желтуха, повышение билирубина, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, расширение общего желчного протока | Уточняющая визуализация; при подтверждённой обструкции — эндоскопическое или хирургическое удаление конкремента |
| Острый холангит | Боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом и желтуха; при тяжёлом течении возможны гипотония и нарушение сознания | Неотложная антибактериальная терапия и декомпрессия желчных протоков |
| Билиарный панкреатит | Интенсивная эпигастральная боль с иррадиацией в спину, рвота, повышение липазы или амилазы | Лечение острого панкреатита; при сохраняющейся билиарной обструкции или холангите — срочное эндоскопическое вмешательство |
| Перфорация желчного пузыря и перитонит | Резкое ухудшение состояния, распространённая болезненность, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины и системная воспалительная реакция | Экстренное хирургическое вмешательство |
| Тяжёлый холецистит при крайне высоком операционном риске | Выраженная органная дисфункция или невозможность безопасно выполнить холецистэктомию | Дренирование желчного пузыря, чаще чрескожная холецистостомия, как временная или альтернативная мера |
Консервативное лечение купирует текущий приступ, но не устраняет камни и не предотвращает последующие эпизоды. После перенесённой желчной колики пациенту с подтверждённым холецистолитиазом обычно рекомендуется плановая либо выполняемая в возможно более ранние сроки лапароскопическая холецистэктомия. Диетические ограничения могут уменьшать вероятность провокации боли, но не являются радикальным лечением. Холецистостомия предназначена преимущественно для тяжёлого острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском и при обычной желчной колике не показана.