2) болезнь Уиппла
3) синдром раздраженной кишки
4) целиакия (+)
Наиболее вероятна целиакия — хроническое иммунно-опосредованное заболевание тонкой кишки, возникающее у генетически предрасположенных лиц при употреблении глютена. Повреждение энтероцитов и атрофия ворсинок преимущественно проксимального отдела тонкой кишки приводят к синдрому мальабсорбции: нарушается всасывание железа, фолатов, белка, кальция и других нутриентов. Поэтому сочетание длительной диареи и метеоризма с недостаточностью питания, бледностью, ломкостью ногтей и пастозностью голеней указывает на кишечную мальабсорбцию, а не на функциональное расстройство.
Урчание, переливание, вздутие и положительный симптом Образцова отражают усиление процессов брожения и наличие жидкого содержимого с газом в кишечнике; эти признаки поддерживают диагноз синдрома нарушенного кишечного всасывания, но сами по себе неспецифичны. Анемия при целиакии чаще имеет железодефицитный характер и может быть первым внекишечным проявлением. Пастозность связана с гипоальбуминемией вследствие недостаточного поступления и всасывания белка, а также повышенной кишечной потери белка.
Диагноз подтверждают выявлением антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA и эндомизию класса IgA одновременно с определением общего IgA; при дефиците IgA используют тесты класса IgG. У взрослых при положительной серологии обычно выполняют эзофагогастродуоденоскопию с множественной биопсией двенадцатиперстной кишки, где выявляют укорочение ворсинок, гиперплазию крипт и увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов по классификации Marsh. Исследование необходимо проводить на фоне обычного употребления глютена, поскольку безглютеновая диета может ложно нормализовать серологические и гистологические показатели.
| Состояние | Ведущий механизм | Ключевые признаки дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Целиакия | Иммунное повреждение слизистой тонкой кишки, индуцированное глютеном, с атрофией ворсинок и мальабсорбцией | Хроническая диарея, метеоризм, потеря массы тела, железодефицит, гипоальбуминемия; положительные anti-tTG-IgA/EMA-IgA, характерная биопсия двенадцатиперстной кишки |
| Серологическая диагностика целиакии | Выявление аутоантительного ответа на тканевую трансглутаминазу и эндомизий | Первый выбор — anti-tTG-IgA и общий IgA; при селективном дефиците IgA — anti-tTG-IgG или deamidated gliadin peptide-IgG |
| Морфологическая классификация Marsh | Оценка степени поражения слизистой тонкой кишки | Marsh 1 — интраэпителиальные лимфоциты; Marsh 2 — их сочетание с гиперплазией крипт; Marsh 3 — различная степень атрофии ворсинок |
| Синдром раздражённого кишечника | Функциональное расстройство взаимодействия кишечник—мозг без структурного поражения слизистой | Рецидивирующая боль, связанная с дефекацией и изменением частоты или формы стула; отсутствуют анемия, гипоальбуминемия, выраженная нутритивная недостаточность и органические изменения |
| Болезнь Уиппла | Системная инфекция, вызванная Tropheryma whipplei, с инфильтрацией слизистой макрофагами | Диарея сочетается с артралгиями, похудением, лихорадкой, лимфаденопатией, неврологическими или сердечными проявлениями; диагноз подтверждают ПЦР и исследованием биоптата |
| Болезнь Гордона, рассматриваемая как белок-теряющая энтеропатия | Преимущественная потеря плазменных белков через кишечник, часто вследствие нарушения лимфатического оттока | Выраженная гипоальбуминемия и отёки при отсутствии типичной глютен-зависимой серологии; возможны лимфопения и снижение иммуноглобулинов |
Основой лечения подтверждённой целиакии является пожизненная строгая безглютеновая диета с контролем её соблюдения и восстановлением дефицита железа, фолатов, витамина B12, кальция и витамина D. До завершения серологического и морфологического обследования не следует самостоятельно исключать глютен из рациона. Эффективность терапии оценивают по исчезновению симптомов, нормализации антител и коррекции лабораторных признаков мальабсорбции. При отсутствии ответа необходимо проверить соблюдение диеты и исключить рефрактерную целиакию, микроскопический колит, ферментативную недостаточность и другие причины хронической диареи.