2) 3 раз
3) 4 раз
4) 2 раз (+)
Больные, получающие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), должны осматриваться врачом-фтизиатром не реже 2 раз в год. Это связано с повышенным риском реактивации латентной туберкулёзной инфекции и развития активного туберкулёза на фоне иммуносупрессии, особенно при терапии ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α). ФНО-α участвует в формировании и поддержании туберкулёзной гранулёмы; его блокада нарушает локализацию микобактерий и может привести к диссеминации инфекции.
Фтизиатрическое наблюдение включает оценку жалоб и эпидемиологического анамнеза, осмотр, лучевое исследование органов грудной клетки, а также тестирование на латентную туберкулёзную инфекцию — пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным или IGRA-тест. При подозрении на активный процесс дополнительно исследуют мокроту или другой диагностический материал методом микроскопии, молекулярно-генетической диагностики и посева. Регулярность осмотров позволяет своевременно выявить туберкулёз и решить вопрос о профилактическом лечении латентной инфекции либо временной приостановке биологической терапии.
| Этап наблюдения | Основная цель | Ключевые методы и признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| До начала терапии ГИБП | Исключить активный туберкулёз и выявить латентную инфекцию | Анамнез, осмотр, рентгенография или КТ органов грудной клетки, иммунологический тест | При активном туберкулёзе биологическую терапию не начинают; при латентной инфекции рассматривают профилактическое лечение |
| Плановое наблюдение | Контролировать появление признаков инфицирования или реактивации | Осмотр фтизиатра не реже 2 раз в год, оценка симптомов и факторов риска, контроль лучевых данных по показаниям | Продолжение ГИБП возможно при отсутствии признаков активного туберкулёза и соблюдении врачебного контроля |
| Подозрение на активный туберкулёз | Подтвердить или исключить заболевание | Длительный кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, слабость, инфильтративные или очаговые изменения на снимках | Неотложное дообследование у фтизиатра; вопрос о ГИБП решается индивидуально, обычно препарат временно отменяют |
| Латентная туберкулёзная инфекция | Предупредить переход инфекции в активную форму | Положительный иммунологический тест при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного процесса | Проводят профилактическую противотуберкулёзную терапию согласно действующим рекомендациям |
| Особенно высокий риск | Усилить контроль у наиболее уязвимых пациентов | Лечение ингибиторами ФНО-α, ранее перенесённый туберкулёз, контакт с больным, иммунодефицит, эндемичный регион | Дополнительные обследования и более частое наблюдение по клиническим показаниям |
| Дифференциальная диагностика | Отличить туберкулёз от инфекционных и неинфекционных осложнений терапии | Учитывают бактериальные, грибковые и оппортунистические инфекции, лекарственный пневмонит, обострение основного заболевания | Диагноз устанавливают комплексно по клиническим, лучевым и микробиологическим данным |
Таким образом, двукратный ежегодный осмотр фтизиатром является минимально необходимой периодичностью диспансерного контроля при лечении ГИБП. Отрицательный результат одного теста не исключает туберкулёз при наличии симптомов или высокого эпидемиологического риска. При появлении признаков инфекции обследование проводят внепланово, независимо от даты предыдущего визита. Решение о начале, продолжении или возобновлении биологической терапии принимают совместно профильный специалист и фтизиатр.