2) 10-24
3) 1-2
4) 5-7
При хроническом панкреатите деструкция ацинарной ткани приводит к снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, прежде всего продукции липазы. Недостаток липазы нарушает гидролиз триглицеридов в просвете двенадцатиперстной кишки и вызывает мальдигестию жиров, стеаторею, снижение массы тела и дефицит жирорастворимых витаминов. Поэтому заместительная ферментная терапия должна обеспечивать достаточное количество именно липазы; ориентировочная начальная доза для основного приема пищи составляет не менее 25–40 тыс. ЕД липазы.
Препараты предпочтительно назначают в виде кишечнорастворимых минимикросфер или микротаблеток, которые смешиваются с пищей и высвобождают ферменты в двенадцатиперстной кишке. Прием осуществляется во время еды, а не задолго до или после нее; с небольшими перекусами обычно используют примерно половину дозы. Если сохраняются стеаторея, абдоминальный дискомфорт или недостаточная прибавка массы тела, оценивают соблюдение режима приема, кислотность в двенадцатиперстной кишке, состав рациона и увеличивают дозу фермента, при необходимости добавляя кислотосупрессивную терапию.
| Показатель или клиническая ситуация | Ориентир | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основной прием пищи | Не менее 25–40 тыс. ЕД липазы | Базовая доза заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности |
| Небольшой прием пищи или перекус | Обычно около половины дозы для основного приема | Позволяет обеспечить ферментное сопровождение любого содержащего жиры приема пищи |
| Фекальная эластаза-1 | >200 мкг/г — обычно сохранная функция; 100–200 мкг/г — умеренная недостаточность; <100 мкг/г — тяжелая | Неинвазивный тест оценки внешнесекреторной функции; при водянистом стуле возможен ложно низкий результат |
| Стеаторея | Обильный блестящий, плохо смываемый стул, повышенная экскреция жира | Клинический признак недостаточного переваривания и всасывания липидов |
| Недостаточность питания | Снижение массы тела, саркопения, дефицит витаминов A, D, E и K | Поддерживает диагноз клинически значимой внешнесекреторной недостаточности и необходимость лечения |
| Сохранение симптомов на фоне терапии | Стеаторея или потеря массы тела продолжаются | Проверяют прием препарата вместе с пищей, повышают дозу липазы и исключают сопутствующие причины мальабсорбции |
Доза фермента определяется количеством липазы и должна соответствовать жировой нагрузке, а не только объему пищи. Цель лечения — устранение стеатореи и диспепсии, нормализация массы тела и коррекция нутритивных дефицитов. Полное исключение жиров из рациона не рекомендуется, поскольку это ухудшает питание и не устраняет причину мальдигестии. Эффективность терапии оценивают по клиническому ответу и динамике лабораторных признаков недостаточности питания.