2) азатиоприн
3) преднизолон (+)
4) рибавирин
При тяжёлом алкогольном гепатите применяют системные глюкокортикостероиды, прежде всего преднизолон. Он подавляет транскрипцию провоспалительных медиаторов, включая цитокины, снижает активацию нейтрофилов и выраженность воспалительно-некротического повреждения печени. Стандартная схема при отсутствии противопоказаний — преднизолон 40 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 28 дней; выбор именно преднизолона предпочтителен, поскольку для его действия не требуется значимая печёночная конверсия, как для преднизона.
Терапия показана при тяжёлом течении заболевания, которое оценивают по прогностическим шкалам: индекс Мэддри (mDF) ≥32 или MELD обычно ≥20. Клинически алкогольный гепатит характеризуется недавним значительным употреблением алкоголя, острым или подострым появлением желтухи, повышением билирубина, умеренным увеличением активности трансаминаз и преобладанием АСТ над АЛТ. До назначения стероидов необходимо исключить или стабилизировать инфекцию, активное желудочно-кишечное кровотечение и тяжёлую почечную недостаточность, поскольку иммуносупрессия в этих ситуациях повышает риск осложнений.
| Аспект | Критерий или принцип |
|---|---|
| Типичная клиническая картина | Недавнее интенсивное употребление алкоголя, быстро возникшая желтуха, слабость, анорексия, болезненность в правом подреберье; нередко выявляются лихорадка и гепатомегалия. |
| Лабораторный профиль | Общий билирубин обычно >3 мг/дл, АСТ чаще 50–400 Ед/л, соотношение АСТ/АЛТ >1,5; чрезмерно высокие значения трансаминаз требуют поиска другой причины острого гепатита. |
| Определение тяжести | mDF ≥32 или MELD ≥20 указывают на высокий краткосрочный риск летального исхода и возможность применения кортикостероидов. |
| Препарат и режим | Преднизолон 40 мг/сут внутрь обычно назначают на 28 дней при отсутствии противопоказаний; лечение сочетают с полным отказом от алкоголя и нутритивной поддержкой. |
| Механизм действия | Глюкокортикостероид связывается с внутриклеточным рецептором и изменяет экспрессию генов, уменьшая продукцию провоспалительных цитокинов и нейтрофильное воспаление. |
| Основные ограничения | Нелеченная системная инфекция, активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта и тяжёлая почечная недостаточность являются важными противопоказаниями или основаниями для отсрочки терапии. |
| Контроль эффективности | Ответ оценивают примерно через 7 дней по индексу Lille; значение >0,45 указывает на недостаточный ответ и обычно является основанием для прекращения стероидов. |
Остальные перечисленные препараты не являются стандартной терапией тяжёлого алкогольного гепатита: азатиоприн используют преимущественно при аутоиммунном гепатите, рибавирин — в отдельных противовирусных схемах, а D-пеницилламин не имеет доказанной эффективности при данном состоянии. Основой лечения остаются прекращение употребления алкоголя, коррекция белково-энергетической недостаточности и профилактика инфекционных и печёночных осложнений. При недостаточном ответе на преднизолон требуется ранняя оценка прогноза и рассмотрение специализированных методов лечения, включая трансплантацию печени у тщательно отобранных пациентов.