2) изолированного повышения АЛТ, АСТ
3) гипербилирубинемии за счет обеих фракций, значительного повышения уровня АЛТ, ACT
4) конъюгированной гипербилирубинемии, повышения уровня щелочной фосфатазы (+)
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи по внутри- или внепечёночным желчным протокам. Конъюгированный билирубин, образовавшийся в гепатоцитах и обладающий водорастворимостью, не поступает в кишечник, накапливается в крови и выводится с мочой. Поэтому ведущим лабораторным признаком является прямопреобладающая гипербилирубинемия в сочетании с повышением щелочной фосфатазы, часто также гамма-глутамилтрансферазы.
Щелочная фосфатаза повышается вследствие холестаза и усиления её синтеза эпителием желчных канальцев и протоков; степень её увеличения обычно непропорционально выше, чем активность АЛТ и АСТ. Трансаминазы при обструкции могут возрастать, особенно в первые часы или при острой закупорке общего желчного протока, однако выраженное их преобладание характернее для гепатоцеллюлярного повреждения. Неконъюгированная гипербилирубинемия и анемия типичны преимущественно для гемолиза, а изолированное повышение трансаминаз — для цитолитического синдрома.
Клинически холестаз часто сопровождается потемнением мочи, осветлением или обесцвечиванием кала, кожным зудом и увеличением желчного пузыря либо желчных протоков при визуализирующем исследовании. Для подтверждения уровня и причины обструкции применяют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую ультрасонографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию по показаниям.
| Синдром или состояние | Преимущественная фракция билирубина | Щелочная фосфатаза и ГГТ | АЛТ и АСТ | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Механическая желтуха | Конъюгированная | Значительное повышение, холестатический профиль | Умеренное повышение; при острой обструкции возможно кратковременное выраженное увеличение | Тёмная моча, светлый кал, расширение желчных протоков |
| Гепатоцеллюлярный цитолиз | Смешанная или преимущественно конъюгированная | Небольшое или умеренное повышение | Выраженное повышение, обычно с преобладанием АЛТ | Признаки поражения паренхимы печени, отсутствие обязательной дилатации протоков |
| Гемолитическая желтуха | Неконъюгированная | Обычно не повышена | Обычно нормальные или слегка изменённые значения | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Холестаз без полной обструкции | Конъюгированная или смешанная | Повышение, выраженность зависит от причины | Незначительное или умеренное повышение | Возможен внутрипечёночный холестаз при лекарственном или воспалительном поражении |
| Поражение желчных протоков | Конъюгированная | Щелочная фосфатаза и ГГТ повышены непропорционально трансаминазам | Незначительное или умеренное повышение | Стриктуры, камни, опухолевая обструкция или воспаление протоков |
Таким образом, сочетание прямопреобладающей гипербилирубинемии и высокой щелочной фосфатазы отражает холестатический тип поражения и наиболее характерно для механической желтухи. Соотношение активности щелочной фосфатазы и трансаминаз помогает отличить обструкцию от гепатоцеллюлярного повреждения. При выявлении такого профиля необходимо своевременно определить уровень блока и его причину, поскольку устранение обструкции является ключевым методом лечения.