2) удаление конкремента внутриротовым доступом в амбулаторных условиях
3) однократное введение в проток железы 3% раствора лимонной кислоты
4) литотрипсия
При глубоком расположении конкремента в поднижнечелюстной железе камень обычно находится в её паренхиме или в проксимальном отделе выводного протока и недоступен для безопасного удаления через полость рта. Постоянная обструкция оттока слюны вызывает её застой, повышение внутрипротокового давления, присоединение бактериального воспаления и постепенное замещение функционирующей ткани железы фиброзом. При неоднократных обострениях формируется хронический калькулёзный сиалоаденит, поэтому показана экстирпация железы — удаление органа вместе с патологически изменёнными тканями и источником рецидивов.
Тактика определяется не только наличием камня, но и его локализацией, размером, доступностью для эндоскопического или внутриротового извлечения и состоянием паренхимы. Визуализация при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, сиалографии или сиалоэндоскопии позволяет подтвердить конкремент, оценить расширение протоков, атрофию и признаки хронического воспаления. Внутриротовое удаление предпочтительно при дистальном или доступном проксимальном камне при сохранённой функции железы, тогда как при глубоком интрагландулярном конкременте и рецидивирующем воспалении органосохраняющая тактика часто оказывается неэффективной.
| Клинико-анатомическая ситуация | Типичные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Конкремент в переднем отделе протока | Пальпируется в дне полости рта, боль и припухлость усиливаются во время еды | Внутриротовое удаление камня с сохранением железы |
| Камень в глубоком или интрагландулярном отделе | Не пальпируется внутриротово, выявляется по данным УЗИ или КТ; возможны расширение протока и атрофия железы | При технической недоступности — экстирпация поднижнечелюстной железы |
| Однократный эпизод обструктивного сиалоаденита | Симптомы связаны с приёмом пищи, функция железы в межприступный период сохранена | Удаление конкремента, сиалоэндоскопия или литотрипсия по показаниям |
| Рецидивирующий калькулёзный сиалоаденит | Повторные боли и отёк, гнойное отделяемое из устья протока, стойкие воспалительные изменения | Хирургическое удаление железы при глубокой локализации камня и необратимом поражении паренхимы |
| Литотрипсия | Наиболее эффективна при отдельных камнях ограниченного размера и доступной локализации, при сохранённой функции железы | Органосохраняющий метод; не является оптимальным при выраженном хроническом воспалении и разрушении железы |
| Стимуляция слюноотделения растворами кислот | Не устраняет механическую обструкцию и не растворяет сформированный кальцинированный конкремент | Не может заменить удаление камня или хирургическое лечение |
Экстирпация особенно обоснована, когда железа функционально неполноценна и является постоянным источником воспаления. Перед вмешательством оценивают анатомию лицевого и язычного нервов, состояние протока и распространённость воспалительных изменений. После удаления железы компенсаторную функцию частично берут на себя другие слюнные железы. Выбор органосохраняющей процедуры допустим главным образом при небольшом доступном конкременте и отсутствии выраженного хронического поражения паренхимы.