2) неконъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и альбумина
3) конъюгированного билирубина в крови, стеркобилина в кале
4) общего билирубина в крови, уробилиноидов в моче
Полноценная оценка пигментного обмена должна охватывать образование билирубина, его конъюгацию в печени и выведение через желчь и кишечник. Поэтому одновременно исследуют фракции билирубина в крови — конъюгированную (прямую) и неконъюгированную (непрямую), а также продукты кишечного превращения билирубина: уробилиноиды в моче и стеркобилин в кале. Такой комплекс позволяет дифференцировать гемолиз, поражение гепатоцитов и нарушение оттока желчи.
Неконъюгированный билирубин образуется преимущественно при распаде гемоглобина, транспортируется в крови в связи с альбумином и не фильтруется почками. В гепатоцитах он превращается в водорастворимый конъюгированный билирубин, который выделяется с желчью в кишечник; под действием микрофлоры формируются уробилиноиды, а стеркобилин придаёт калу коричневую окраску. Изменение каждого звена отражается в соответствующих биологических жидкостях и позволяет установить механизм желтухи.
Изолированное определение общего или только одной фракции билирубина не показывает направленность нарушения, а исследование лишь щелочной фосфатазы и альбумина характеризует преимущественно холестаз и синтетическую функцию печени, но не весь путь обмена билирубина. Определение уробилиноидов и стеркобилина особенно важно для оценки поступления желчи в кишечник и полноты её выведения. Таким образом, отмеченный комплекс является наиболее информативным для первичной дифференциальной диагностики нарушений пигментного обмена.
| Состояние | Билирубин в крови | Уробилиноиды в моче | Стеркобилин в кале | Основной механизм |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Преимущественно неконъюгированный, общий уровень в референсном диапазоне | Определяются в физиологическом количестве | Определяется, кал коричневый | Сохранены образование, конъюгация и кишечное выведение билирубина |
| Гемолитическая желтуха | Повышен преимущественно неконъюгированный билирубин | Повышены вследствие увеличенного поступления билирубина в кишечник | Повышен | Ускоренный распад эритроцитов при сохранённой проходимости желчных путей |
| Гепатоцеллюлярная желтуха | Смешанное повышение; соотношение фракций зависит от тяжести поражения | Часто повышены, но при тяжёлой недостаточности могут снижаться | Снижен или изменён непостоянно | Нарушены захват, конъюгация и экскреция билирубина гепатоцитами |
| Полная механическая обструкция желчных путей | Резко повышен конъюгированный билирубин | Резко снижены или отсутствуют; появляется билирубинурия | Отсутствует, кал ахоличный | Конъюгированный билирубин не поступает в кишечник и частично попадает в кровь и мочу |
| Неполный холестаз | Преимущественно повышен конъюгированный билирубин | Снижены или вариабельны; возможна билирубинурия | Снижен, кал светлеет | Частичное уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку |
| Наследственная неконъюгированная гипербилирубинемия | Изолированное повышение неконъюгированной фракции | Обычно не изменены | Обычно не изменён | Снижена конъюгация билирубина без нарушения оттока желчи |
Комплексная оценка особенно полезна при клинической желтухе, поскольку цвет кожи и склер не позволяет надёжно определить её тип. Наличие билирубина в моче указывает на повышение водорастворимой, то есть конъюгированной, фракции. Отсутствие стеркобилина свидетельствует о прекращении поступления желчи в кишечник, тогда как его увеличение характерно для усиленного распада эритроцитов. Интерпретация показателей должна проводиться вместе с активностью аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы и результатами визуализации желчных путей.