2) аускультация
3) перкуссия (+)
4) расспрос
Перкуссия является наиболее чувствительным методом физикального исследования для выявления свободной жидкости в брюшной полости среди перечисленных вариантов. При наличии асцита жидкость под действием силы тяжести перемещается в наиболее низко расположенные отделы, тогда как кишечные петли с газом оказываются выше. Поэтому над боковыми отделами живота определяется тупой перкуторный звук, а в центральной зоне часто сохраняется тимпанит.
Основной диагностический признак — перемещение границы тупости при изменении положения пациента, или симптом флюктуации (перемещения жидкости). При повороте на бок зона тупого звука смещается книзу, что отличает свободную жидкость от увеличенного органа, опухолевого образования или осумкованного выпота. Однако физикальные признаки обычно становятся достоверными при умеренном и выраженном асците; небольшие объёмы жидкости значительно надёжнее выявляются ультразвуковым исследованием.
| Метод или признак | Характерная находка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Перкуссия в положении лёжа | Тупой звук в боковых отделах и тимпанит над центральными отделами живота | Позволяет предположить наличие свободной жидкости, распределяющейся по законам гравитации |
| Перемещение перкуторной тупости | Граница тупого звука меняется при повороте пациента на бок | Наиболее характерный физикальный критерий свободного, а не фиксированного содержимого брюшной полости |
| Симптом флюктуации | Передача волны жидкости с одной стороны живота на другую при лёгком ударе или надавливании | Более информативен при значительном объёме асцитической жидкости; требует исключения передачи колебаний через брюшную стенку |
| Осмотр | Увеличение окружности живота, выпячивание боковых отделов, иногда выворот пупка | Выявляет преимущественно выраженный асцит, но мало чувствителен при небольшом объёме жидкости |
| Аускультация | Изменения кишечных шумов не имеют специфического характера для свободной жидкости | Не является основным методом диагностики асцита |
| Ультразвуковое исследование | Анэхогенная жидкость в потенциальных пространствах: около печени, селезёнки, между петлями кишечника и в малом тазу | Более чувствительно, чем физикальное исследование, особенно при малом количестве жидкости; применяется для подтверждения и навигации при пункции |
Перкуссионные признаки следует оценивать вместе с данными осмотра и пальпации, поскольку выраженность асцита зависит от объёма жидкости и телосложения пациента. При впервые выявленном или клинически значимом асците необходима ультразвуковая верификация, а во многих случаях — диагностический парацентез с исследованием асцитической жидкости. Расчёт сывороточно-асцитического альбуминового градиента помогает отличить портальную гипертензию от других причин выпота.