2) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4) пищевод Баррета
Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотке является ключевым манометрическим признаком ахалазии кардии — первичного моторного заболевания пищевода, обусловленного дегенерацией ингибиторных нейронов межмышечного нервного сплетения. В результате пищеводно-желудочное соединение сохраняет повышенное сопротивление прохождению пищи, а перистальтика тела пищевода становится неэффективной или полностью отсутствует. Основные клинические проявления включают дисфагию как для твердой, так и для жидкой пищи, регургитацию, загрудинную боль и прогрессирующее снижение массы тела.
Согласно Чикагской классификации нарушений моторики пищевода, диагноз подтверждают при повышенном интегральном показателе остаточного давления нижнего пищеводного сфинктера (IRP) и отсутствии нормальной перистальтики. Выделяют три манометрических типа ахалазии: I тип характеризуется минимальной активностью пищевода, II — панэзофагеальной прессуризацией, III — преждевременными спастическими сокращениями. Одного факта повышенного сопротивления в зоне сфинктера недостаточно: необходимо исключить функциональную обструкцию пищеводно-желудочного соединения и псевдоахалазию, особенно при быстром развитии симптомов и выраженном похудении.
| Состояние | Манометрические признаки | Дополнительные особенности |
|---|---|---|
| Норма | Адекватное снижение IRP при глотке и сохраненная последовательная перистальтика | Свободное прохождение пищевого болюса через пищеводно-желудочное соединение |
| Ахалазия I типа | Повышенный IRP, отсутствие перистальтики, отсутствие значимой прессуризации тела пищевода | Классический вариант с дилатацией пищевода на поздних стадиях |
| Ахалазия II типа | Повышенный IRP, отсутствие нормальной перистальтики, панэзофагеальная прессуризация не менее чем в 20% глотков | Наиболее частый тип; обычно лучше отвечает на лечение |
| Ахалазия III типа | Повышенный IRP и преждевременные или спастические сокращения минимум в 20% глотков | Часто преобладают загрудинная боль и спастическая дисфагия |
| Обструкция пищеводно-желудочного соединения (EGJOO) | Повышенный IRP при сохраненной перистальтике или ее частичном сохранении | Требует подтверждения симптомами и дополнительными исследованиями; не равна ахалазии |
| Псевдоахалазия | Может имитировать повышенный IRP и отсутствие перистальтики | Чаще связана с опухолью кардии или пищеводно-желудочного соединения; необходима эндоскопия с биопсией |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Чаще выявляются сниженное давление сфинктера и патологическое количество эпизодов рефлюкса, а не его стойкая обструкция | Подтверждается клиникой, эндоскопией и/или суточной pH-импедансометрией |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Манометрически определяется разобщение или увеличение расстояния между диафрагмальным и сфинктерным компонентами | Представляет анатомическое смещение, а не первичное нарушение расслабления сфинктера |
Для подтверждения ахалазии используют высокоразрешающую манометрию, а рентгенографию пищевода с барием и эндоскопию применяют для оценки морфологии и исключения механической обструкции. При эндоскопии могут выявляться расширение пищевода, остатки пищи и затрудненное прохождение аппарата через кардии без органического стеноза. Лечение направлено на снижение сопротивления пищеводно-желудочного соединения и включает пневматическую дилатацию, лапароскопическую миотомию Геллера или пероральную эндоскопическую миотомию; медикаменты и ботулинический токсин применяют преимущественно у пациентов, которым невозможно выполнить инвазивное вмешательство.