2) ванкомицин + метронидазол + кишечные адсорбенты (+)
3) ванкомицин + тетрациклин+ кишечные адсорбенты
4) эритромицин + клиндамицин + кишечные адсорбенты
Среди предложенных вариантов сочетание ванкомицина и метронидазола наиболее обосновано, поскольку оба препарата активны в отношении Clostridioides difficile. Ванкомицин при приёме внутрь практически не всасывается и создаёт высокую концентрацию в просвете толстой кишки, подавляя вегетативные формы возбудителя. Метронидазол после системного всасывания проникает в воспалённую кишечную стенку; его добавление особенно оправдано при фульминантном течении с кишечной непроходимостью, токсическим мегаколоном, артериальной гипотензией или шоком.
Следует учитывать, что формулировка теста отражает традиционную лечебную схему. Согласно современным рекомендациям, при первичном нефульминантном эпизоде предпочтителен фидаксомицин, а пероральный ванкомицин остаётся приемлемой альтернативой; одновременное назначение ванкомицина и внутривенного метронидазола предназначено преимущественно для фульминантной инфекции. Кишечные адсорбенты не относятся к обязательной этиотропной терапии: доказательства их влияния на клиническое излечение ограничены, а совместный приём может уменьшать доступность пероральных лекарственных средств.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Колонизация C. difficile | Возбудитель или его гены выявлены при отсутствии диареи | Антибактериальное лечение не проводится |
| Нефульминантная инфекция | Неоформленный стул не менее 3 раз за 24 часа и подтверждение токсигенного C. difficile | Фидаксомицин; допустим пероральный ванкомицин |
| Тяжёлая инфекция | Лейкоциты ≥15 × 109/л или креатинин сыворотки >1,5 мг/дл | Фидаксомицин либо пероральный ванкомицин с тщательным наблюдением |
| Фульминантное течение | Гипотензия, шок, парез кишечника или токсический мегаколон | Высокие дозы ванкомицина внутрь или через зонд совместно с внутривенным метронидазолом |
| Фульминантная инфекция с илеусом | Выраженное вздутие, задержка стула и газа, снижение доставки препарата в толстую кишку | Дополнительно возможно ректальное введение ванкомицина; ранняя консультация хирурга |
| Первый рецидив | Возобновление симптомов после клинического улучшения и завершения терапии | Фидаксомицин или пульс-тейперная схема ванкомицина |
| Другие антибиотики из вариантов | Клиндамицин, тетрациклин и эритромицин не обеспечивают стандартной терапии инфекции | Клиндамицин особенно нежелателен, поскольку является значимым фактором риска развития заболевания |
Диагноз устанавливают только при наличии совместимых клинических симптомов и лабораторного подтверждения токсигенного C. difficile; исследование оформленного кала и контрольные тесты после исчезновения диареи не рекомендуются. Важнейшим лечебным мероприятием является отмена провоцирующего антибиотика, если это клинически возможно, а также коррекция водно-электролитных нарушений. Препараты, подавляющие кишечную перистальтику, применяют с осторожностью из-за риска задержки токсинов и развития токсического мегаколона. Таким образом, отмеченная комбинация является лучшей среди перечисленных, но её современное применение должно определяться тяжестью заболевания.