2) В
3) С
4) А
Фульминантное течение во время беременности наиболее характерно для вирусного гепатита E, особенно при инфекции генотипом 1, распространённым в эндемичных регионах. Риск тяжёлого поражения печени возрастает во II–III триместрах. Высокую частоту острой печёночной недостаточности связывают с особенностями взаимодействия вируса с иммунной системой беременной, гормональными изменениями, изменением клеточного иммунного ответа и возможным увеличением вирусной репликации.
Клинически состояние проявляется выраженной желтухой, нарастающей слабостью, тошнотой, геморрагическим синдромом, гипогликемией и признаками печёночной энцефалопатии. Острая печёночная недостаточность диагностируется при развитии коагулопатии с МНО ≥1,5 и энцефалопатии у пациентки без ранее существовавшего цирроза или хронического заболевания печени. Подтверждение гепатита E основано на выявлении anti-HEV IgM и/или РНК HEV методом ПЦР; при тяжёлом течении необходимы срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии и оценка показаний к трансплантации печени.
| Критерий | Гепатит E | Другие основные вирусные гепатиты |
|---|---|---|
| Особенность при беременности | Наиболее высокий риск молниеносного течения, особенно во II–III триместрах; возможны акушерские осложнения | Фульминантное течение возможно, но в целом встречается значительно реже |
| Наиболее опасный возбудитель/вариант | HEV генотипа 1; передаётся преимущественно фекально-оральным путём через загрязнённую воду и пищу | HBV и HAV также могут вызывать острую печёночную недостаточность, HCV обычно имеет более стёртое или хроническое течение |
| Специфическая диагностика | Anti-HEV IgM, при необходимости — обнаружение РНК HEV в крови или кале | HAV: anti-HAV IgM; HBV: HBsAg и anti-HBc IgM; HCV: anti-HCV с подтверждением РНК HCV |
| Признаки фульминантного течения | Быстрое нарастание цитолиза и желтухи, МНО ≥1,5, энцефалопатия, гипогликемия, лактатацидоз, отёк мозга | Используются те же критерии острой печёночной недостаточности независимо от этиологии |
| Тактика лечения | Интенсивная поддерживающая терапия, коррекция гипогликемии и коагулопатии, лечение энцефалопатии; при декомпенсации — трансплантация печени | Тактика определяется этиологией; рибавирин при беременности противопоказан из-за тератогенности |
| Профилактика | Безопасная питьевая вода, термическая обработка пищи, соблюдение санитарно-гигиенических правил; вакцинация доступна не во всех странах | Эффективная профилактика существует для HAV и HBV; против HCV вакцины нет |
При подозрении на гепатит E у беременной необходимо одновременно исключать острый HBV, аутоиммунный гепатит, лекарственное поражение печени и акушерские заболевания, включая HELLP-синдром и острую жировую дистрофию печени беременных. Важны серийный контроль МНО, уровня глюкозы, билирубина, трансаминаз, креатинина и неврологического статуса. Нарастание энцефалопатии или коагулопатии требует немедленного перевода в специализированный центр, располагающий возможностями экстракорпоральной поддержки и трансплантации печени. Следовательно, наиболее характерная ассоциация фульминантного гепатита у беременных — инфекция HEV.