2) 2 (+)
3) любой
4) 3
Правильный ответ — 2-я стадия. В принятой трёхстадийной эндоскопической градации варикозные вены пищевода II стадии уже заметно выступают в просвет, становятся множественными и имеют клинически значимый риск разрыва. Поэтому с этого этапа рассматривают первичную профилактику кровотечения, прежде всего назначение неселективных β-адреноблокаторов при отсутствии противопоказаний.
Пропранолол и надолол уменьшают сердечный выброс за счёт блокады β1-рецепторов, а блокада β2-рецепторов вызывает сужение сосудов бассейна внутренних органов и снижает приток крови к воротной вене. Карведилол дополнительно блокирует α1-рецепторы, усиливая снижение портального давления. При варикозных венах I стадии риск кровотечения обычно невысок, поэтому β-адреноблокаторы не назначают рутинно, если отсутствуют красные эндоскопические признаки, тяжёлая печёночная недостаточность или другие факторы высокого риска.
| Стадия или признак | Эндоскопическая характеристика | Риск кровотечения | Тактика профилактики |
|---|---|---|---|
| I стадия | Небольшие, преимущественно линейные вены, незначительно выступающие в просвет пищевода | Низкий | Наблюдение и лечение портальной гипертензии; β-адреноблокаторы обычно не требуются |
| II стадия | Множественные расширенные вены, выступающие в просвет и занимающие до примерно 1/3 его диаметра | Клинически значимый | Первичная профилактика неселективным β-адреноблокатором или эндоскопическим лигированием при противопоказаниях к медикаментозной терапии |
| III стадия | Крупные извитые варикозные стволы, значительно суживающие просвет пищевода | Высокий | Обязательная профилактика кровотечения: β-адреноблокатор либо эндоскопическое лигирование; выбор зависит от риска и переносимости |
| Красные признаки | Красные полосы, пятна или телеангиэктазии на поверхности варикозных вен | Дополнительно повышенный риск разрыва даже при небольшом размере вен | Показание к активной первичной профилактике в сочетании с оценкой степени варикозного расширения |
| Контроль эффективности β-адреноблокатора | Оценивают частоту пульса, артериальное давление, функцию почек и признаки гипоперфузии | Передозировка может привести к гипотонии и почечной дисфункции | Дозу титруют индивидуально; препарат отменяют или уменьшают при выраженной гипотонии, остром повреждении почек или тяжёлой инфекции |
Степень варикозного расширения устанавливают при эзофагогастродуоденоскопии, поскольку субъективные симптомы не отражают надёжно риск кровотечения. При выборе профилактики учитывают также класс Child–Pugh, наличие асцита, красных знаков и переносимость терапии. После уже перенесённого кровотечения речь идёт о вторичной профилактике, обычно включающей комбинацию неселективного β-адреноблокатора и повторных эндоскопических лигирований.