2) атрофического гастрита
3) эрозивного гастрита
4) острой язвы
Изъязвившийся рак желудка чаще формируется на фоне длительно существующей хронической язвы, поскольку постоянное воспаление и повторяющаяся регенерация эпителия создают условия для накопления генетических нарушений. В зоне язвенного дефекта возникают атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия эпителия, а рубцово-воспалительные изменения нарушают нормальную архитектуру слизистой. Такой комплекс изменений рассматривается как морфологический субстрат для малигнизации и инфильтративного роста опухоли.
Для опухолевого изъязвления характерны неровные, плотные, инфильтрированные края, бугристое дно, контактная кровоточивость и отсутствие тенденции к заживлению. В отличие от доброкачественной язвы, складки слизистой при раке могут обрываться у дефекта или сходиться к нему неравномерно. Окончательное заключение основывается на морфологическом исследовании: выполняют множественную биопсию из краев и дна язвы, поскольку поверхностный материал может не содержать опухолевых клеток.
Атрофический гастрит также является значимым фоном для развития аденокарциномы желудка, особенно кишечного типа, однако он не представляет собой непосредственно язвенный дефект. Эрозии ограничены поверхностными слоями слизистой и обычно не сопровождаются глубоким рубцеванием, а острая язва существует недостаточно долго для формирования последовательности хроническое воспаление — дисплазия — рак. Поэтому в рамках данного вопроса наиболее обоснованным является хронический язвенный процесс.
| Состояние | Глубина и морфология дефекта | Типичные эндоскопические признаки | Онкологическое значение | Тактика подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Хроническая язва желудка | Глубокий дефект с фиброзным основанием и рубцовыми изменениями | Относительно ровные края при доброкачественном течении, радиальное схождение складок | Возможен рак, возникший в зоне длительного язвенно-рубцового процесса | Множественная биопсия; контроль за эпителизацией в динамике |
| Изъязвившаяся карцинома | Опухолевый инфильтрат с некрозом и изъязвлением | Неровные валикообразные плотные края, бугристое дно, контактная кровоточивость, обрыв складок | Признак злокачественного процесса, требующий стадирования | Биопсия из нескольких участков краев и дна, гистологическая верификация |
| Атрофический гастрит | Истончение слизистой, уменьшение желез, возможная кишечная метаплазия | Бледная истонченная слизистая, сглаженность складок, просвечивание сосудов | Фоновое состояние с повышенным риском аденокарциномы, но без обязательного язвенного дефекта | Эндоскопия с биопсией по протоколу; оценка атрофии и метаплазии |
| Эрозивный гастрит | Поверхностные дефекты слизистой без выраженного рубцевания | Множественные эрозии, гиперемия, точечные кровоизлияния | Сам по себе обычно не является непосредственным субстратом язвенного рака | Поиск причины: Helicobacter pylori, НПВП, желчный рефлюкс и другие факторы |
| Острая язва | Свежий глубокий дефект, как правило без сформированного рубца | Фибриновый налет, отек и воспалительная гиперемия краев | Недостаточная длительность процесса для типичной цепочки хронической малигнизации | Биопсия при подозрительных признаках и эндоскопический контроль за заживлением |
| Незаживающая язва | Сохранение дефекта после стандартных сроков терапии | Персистирующие инфильтрированные края, деформация, повторное кровотечение | Рассматривается как подозрительная на опухолевую природу независимо от исходного диагноза | Повторная эндоскопия с множественной биопсией и дальнейшее онкологическое обследование |
Любая язва желудка требует морфологической верификации, поскольку визуально надежно отличить доброкачественный дефект от опухолевого изъязвления невозможно. Отрицательный результат первой биопсии не исключает рак при сохранении подозрительных эндоскопических признаков. После лечения необходим контроль за эпителизацией и регрессом инфильтрации. При подтверждении аденокарциномы дополнительно определяют распространенность процесса и проводят стадирование перед выбором хирургической или комбинированной терапии.