2) повышение аминотрансфераз
3) симптомы экзокринной недостаточности (+)
4) гепатомегалию
Наиболее характерным клиническим проявлением хронического панкреатита является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Она формируется вследствие прогрессирующего фиброза и уменьшения массы ацинарных клеток, что приводит к снижению поступления в кишечник липазы, протеаз и бикарбонатов. Нарушение переваривания особенно выражено в отношении жиров и проявляется стеатореей, полифекалией, вздутием живота, снижением массы тела и дефицитом жирорастворимых витаминов.
Степень экзокринной недостаточности оценивают по клиническим признакам и функциональным тестам. На практике используют определение фекальной эластазы-1: показатель менее 200 мкг/г кала свидетельствует о недостаточности, а менее 100 мкг/г — обычно о тяжелом ее варианте; при водянистом стуле результат может быть ложно занижен из-за разведения образца. Для хронического панкреатита также характерны изменения структуры железы при КТ или МРХПГ — кальцинаты, расширение и деформация протока, атрофия и фиброз паренхимы.
Желтуха, повышение аминотрансфераз и увеличение печени не относятся к постоянным признакам хронического панкреатита. Они могут возникать при осложнениях, например при сдавлении общего желчного протока воспалительно измененной головкой железы или псевдокистой, а также при сопутствующей патологии печени и желчевыводящих путей. Поэтому наличие синдрома мальдигестии и мальабсорбции имеет большее диагностическое значение для типичного течения заболевания.
| Признак | Механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Стеаторея | Недостаток панкреатической липазы и нарушение эмульгирования жиров | Жирный, блестящий, плохо смываемый стул; признак выраженной мальдигестии |
| Снижение массы тела | Нарушение переваривания и всасывания питательных веществ, иногда ограничение питания из-за боли | Поддерживает наличие клинически значимой внешнесекреторной недостаточности |
| Дефицит витаминов A, D, E, K | Мальабсорбция жиров и жирорастворимых микронутриентов | Возможны остеопения, гемералопия, нейромышечные нарушения и коагулопатия |
| Фекальная эластаза-1 менее 200 мкг/г | Снижение секреции ферментов поджелудочной железой | Лабораторный признак экзокринной недостаточности; значения менее 100 мкг/г указывают на тяжелое нарушение |
| Механическая желтуха | Компрессия или стеноз общего желчного протока при поражении головки железы, псевдокисте или воспалительном отеке | Осложнение, а не обязательный симптом хронического панкреатита; сопровождается холестазом |
| Повышение аминотрансфераз и гепатомегалия | Сопутствующее заболевание печени или вторичный холестаз | Требует поиска билиарной обструкции, алкогольной болезни печени и других причин |
Основой коррекции внешнесекреторной недостаточности является заместительная терапия микрогранулированными ферментными препаратами во время еды с подбором дозы по выраженности симптомов и нутритивному статусу. Ведение пациента также включает отказ от алкоголя и курения, оценку питания, массы тела и дефицита витаминов. При хроническом панкреатите необходимо периодически контролировать углеводный обмен, поскольку повреждение эндокринной части железы может привести к панкреатогенному сахарному диабету.