2) слабость в ногах во время ходьбы
3) астериксис (хлопающий тремор) (+)
4) нарушение мочеиспускания
Астериксис (хлопающий тремор) является наиболее характерным двигательным проявлением печёночной энцефалопатии. Несмотря на традиционное название, это не истинный тремор, а негативный миоклонус — кратковременные эпизоды внезапного снижения или прекращения тонического сокращения мышц, поддерживающих позу. При попытке вытянуть руки вперёд и разогнуть кисти возникают нерегулярные провалы кистей с последующим их быстрым возвращением в исходное положение.
Механизм связан с нарушением функционального состояния головного мозга под влиянием аммиака и других нейротоксинов, поступающих в системный кровоток при недостаточной детоксикации в печени или портосистемном шунтировании. В астроцитах накапливается глутамин, изменяются нейромедиаторные процессы и корково-подкорковая регуляция мышечного тонуса, что приводит к кратковременной утрате способности поддерживать фиксированную позу. В классификации West Haven астериксис чаще соответствует II степени печёночной энцефалопатии, наряду с вялостью, нарушением ориентации во времени и изменением поведения.
Для выявления симптома пациенту предлагают вытянуть руки, разогнуть кисти и растопырить пальцы; при необходимости пробу повторяют после закрывания глаз. Астериксис поддерживает диагноз печёночной энцефалопатии, но не является строго специфичным признаком и может наблюдаться при уремии, гиперкапнии, интоксикации седативными препаратами и других метаболических энцефалопатиях. Поэтому его оценивают вместе с нарушениями сознания, изменениями поведения, данными о заболевании печени и поиском провоцирующих факторов.
| Признак или состояние | Клиническая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Астериксис при печёночной энцефалопатии | Нерегулярные кратковременные провалы кистей при удержании рук в вытянутом положении | Типичный признак нарушения постурального контроля, особенно при II степени по West Haven |
| Истинный тремор | Ритмичные колебательные движения с относительно постоянной частотой | Отличается от астериксиса сохранением мышечного сокращения и регулярностью движений |
| Положительный миоклонус | Краткое внезапное сокращение мышцы, вызывающее резкое движение | В отличие от астериксиса представляет собой включение , а не выпадение мышечного тонуса |
| II степень по West Haven | Летаргия, нарушение ориентации во времени, изменения поведения, астериксис | Позволяет клинически оценить выраженность печёночной энцефалопатии |
| III степень по West Haven | Сомнолентность или сопор, выраженная спутанность сознания, грубая дезориентация | Астериксис может сохраняться, однако ведущим становится угнетение сознания |
| Уремическая или гиперкапническая энцефалопатия | Астериксис сочетается с признаками почечной недостаточности или задержки углекислого газа | Требует дифференциальной диагностики, поскольку симптом не специфичен только для поражения печени |
| Проверка провоцирующих факторов | Оцениваются инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, запор, обезвоживание, электролитные нарушения и лекарственные препараты | Выявление причины необходимо для эффективного лечения эпизода энцефалопатии |
Уровень аммиака может поддерживать клиническую оценку, но сам по себе не подтверждает и не исключает печёночную энцефалопатию. При выявлении астериксиса необходимо оценить сознание, лекарственный анамнез, функцию печени и наличие обратимых триггеров. Основу лечения составляют устранение провоцирующего фактора и снижение кишечной продукции аммиака, прежде всего с помощью лактулозы; при рецидивах дополнительно применяют рифаксимин.