2) кишечный свищ (+)
3) токсическая дилатация ободочной кишки
4) перфорация кишки
Кишечный свищ является типичным хроническим, или пенетрирующим, осложнением болезни Крона. Трансмуральное воспаление распространяется через всю толщу кишечной стенки, формируя глубокие язвы, которые могут вскрываться в соседнюю петлю кишки, мочевой пузырь, кожу или влагалище. В результате образуется патологический канал — энтероэнтерический, энтерокутанный, энтеровезикальный, энтеровагинальный либо перианальный свищ.
Клинические проявления зависят от направления свищевого хода: наружное отделяемое кишечного характера, мацерация кожи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, пневматурия, патологические выделения из влагалища или признаки мальабсорбции. Основными методами диагностики служат МР-энтерография и КТ-энтерография; при перианальных свищах предпочтительна МРТ малого таза. Эндоскопия позволяет оценить активность воспаления, но не всегда выявляет весь свищевой тракт.
Формирование свищей соответствует пенетрирующему фенотипу болезни Крона по Монреальской классификации — B3; перианальные поражения могут указываться дополнительно. Лечение начинают с контроля воспаления и инфекции: при наличии абсцесса необходимы его дренирование и санация, затем применяют биологическую терапию, прежде всего ингибиторы ФНО-α, а при сложных или неэффективно лечимых свищах выполняют хирургическое вмешательство. Кишечное кровотечение, токсическая дилатация и свободная перфорация обычно рассматриваются как острые осложнения, а не как характерные хронические свищевые проявления.
| Осложнение | Патогенетический тип | Типичные признаки | Основная диагностика и тактика |
|---|---|---|---|
| Кишечный свищ | Хроническое пенетрирующее трансмуральное воспаление; фенотип B3 | Наружное кишечное отделяемое, рецидивирующие инфекции мочевых путей, пневматурия, перианальное отверстие | МР- или КТ-энтерография, МРТ малого таза; контроль сепсиса, биологическая терапия, при необходимости хирургическое лечение |
| Кишечное кровотечение | Повреждение сосудов в области активной язвы; чаще острое осложнение | Гематохезия, мелена, снижение гемоглобина, гемодинамическая нестабильность при массивной кровопотере | Оценка гемодинамики, эндоскопия и КТ-ангиография по показаниям; гемостаз и инфузионно-трансфузионная терапия |
| Токсическая дилатация ободочной кишки | Острое тяжелое воспаление с парезом кишки и системной интоксикацией | Выраженное вздутие, боль, лихорадка, тахикардия, системная токсичность; расширение толстой кишки обычно более 6 см | Обзорная рентгенография или КТ; неотложная интенсивная терапия, при ухудшении — хирургическое лечение |
| Свободная перфорация кишки | Острое разрушение кишечной стенки с выходом содержимого в брюшную полость | Внезапная боль, симптомы раздражения брюшины, свободный газ, септическое состояние | Экстренная КТ и хирургическая консультация; антибиотики, стабилизация и срочная операция |
| Стриктура | Хроническое фиброзное сужение либо сочетание фиброза с активным воспалением | Приступы частичной кишечной непроходимости, коликообразная боль, рвота, вздутие | МР-энтерография или КТ-энтерография; противовоспалительная терапия, эндоскопическая дилатация или резекция |
| Внутрибрюшной абсцесс | Локализованное гнойное осложнение трансмурального воспаления или свищевого процесса | Лихорадка, боль, лейкоцитоз, повышенный С-реактивный белок, инфильтрат или полость с жидкостью | КТ с контрастированием; антибиотики и дренирование, затем коррекция противовоспалительной терапии |
Свищи могут протекать малосимптомно и обнаруживаться при обследовании по поводу хронической диареи, потери массы тела или повторных инфекций. Обнаружение абсцесса принципиально меняет последовательность лечения: сначала устраняют гнойный очаг, поскольку начало биологической терапии при неконтролируемой инфекции опасно. При сложных перианальных свищах часто используют совместную тактику гастроэнтеролога, колопроктолога и специалиста по лучевой диагностике. Длительное наблюдение необходимо для оценки закрытия свища, рецидива воспаления и риска стриктуризации.