2) терлипрессин (+)
3) нитроглицерин
4) октреотид
Терлипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина и относится к прямым вазоконстрикторам. Он активирует преимущественно V1a-рецепторы гладкомышечных клеток сосудов спланхнического бассейна, вызывая их сокращение. В результате уменьшается артериальный приток крови к органам брюшной полости, снижается портальный кровоток и давление в системе воротной вены.
Клинически терлипрессин применяют прежде всего при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, обычно одновременно с эндоскопическим гемостазом. Его действие является системным, поэтому необходим контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, признаков ишемии и водно-электролитных нарушений. Наиболее значимые нежелательные реакции связаны с чрезмерной вазоконстрикцией: артериальная гипертензия, брадикардия, ишемия миокарда или периферических тканей, гипонатриемия.
Соматостатин и октреотид также уменьшают портальное давление, однако преимущественно опосредованно: подавляют высвобождение вазодилатирующих гормонов, включая глюкагон, и тем самым снижают спланхнический кровоток. Нитроглицерин, напротив, является донатором оксида азота и вызывает вазодилатацию; он может уменьшать портальное давление, но не относится к вазоконстрикторам. Таким образом, прямой сосудосуживающий механизм среди перечисленных препаратов характерен именно для терлипрессина.
| Препарат или группа | Основной механизм | Влияние на портальную гемодинамику | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Терлипрессин | Активация V1a-рецепторов и прямое сокращение сосудистой стенки | Снижение спланхнического кровотока и портального давления | Препарат выбора при остром варикозном кровотечении в составе комплексной терапии |
| Вазопрессин | Прямая стимуляция сосудистых V1-рецепторов | Выраженное уменьшение притока крови в бассейн воротной вены | Ограниченно используется из-за высокого риска системной ишемии; терлипрессин обладает более приемлемым профилем действия |
| Соматостатин | Подавление секреции глюкагона и других вазодилатирующих медиаторов | Уменьшение спланхнического кровотока преимущественно опосредованным путем | Непрямой спланхнический вазоконстриктор |
| Октреотид | Длительно действующий аналог соматостатина | Снижение портального кровотока без прямого воздействия на сосудистую гладкую мускулатуру | Применяется при варикозном кровотечении, обычно совместно с эндоскопическим лечением |
| Нитроглицерин | Высвобождение оксида азота и расслабление гладкой мускулатуры сосудов | Возможное снижение портального давления за счет венодилатации и уменьшения венозного возврата | Вазодилататор, а не прямой вазоконстриктор; самостоятельное применение ограничено риском гипотензии |
| Острый варикозный геморрагический синдром | Сочетание вазоактивной терапии, эндоскопического гемостаза и антибактериальной профилактики | Снижение портального давления уменьшает интенсивность кровотечения и риск его рецидива | Вазоактивный препарат начинают как можно раньше при подозрении на кровотечение из варикозных вен |
Выбор терлипрессина обусловлен не только его способностью снижать портальное давление, но и прямым воздействием на спланхнические сосуды. Эффект оценивают по стабилизации гемодинамики и прекращению кровотечения, а не только по измерению портального давления. При наличии ишемической болезни сердца, выраженной периферической сосудистой патологии или неконтролируемой гипертензии требуется особенно тщательная оценка риска. Ведение пациента должно проводиться в условиях мониторинга и не заменяет эндоскопическую остановку кровотечения.