2) гастродуоденальным кровотечением
3) варикозным расширением вен пищевода
4) тромбозом воротной вены
Наиболее характерное осложнение калькулёзного холецистита — острый восходящий, нередко гнойный холангит. Механизм связан с миграцией конкремента из желчного пузыря в общий желчный проток или область большого дуоденального сосочка. Обструкция нарушает отток желчи, повышает внутрипротоковое давление и создаёт условия для восходящей бактериальной инфекции из двенадцатиперстной кишки; чаще участвуют грамотрицательные энтеробактерии и энтерококки.
Клинически холангит проявляется триадой Шарко: болью в правом подреберье, лихорадкой с ознобом и желтухой. При тяжёлом течении присоединяются артериальная гипотензия и нарушение сознания — пентада Рейнольдса, указывающая на септическое состояние. В лабораторных анализах выявляют лейкоцитоз или лейкопению, повышение С-реактивного белка, общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование используют для выявления расширения желчных протоков и холедохолитиаза.
Гастродуоденальное кровотечение не является типичным прямым следствием калькулёзного холецистита, варикозное расширение вен пищевода формируется преимущественно при портальной гипертензии, а тромбоз воротной вены встречается редко и обычно связан с распространённой инфекцией или другими заболеваниями. Поэтому именно гнойный холангит наиболее обоснован как осложнение, обусловленное общей билиарной обструкцией и инфицированием желчи.
| Критерий | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Системное воспаление | Лихорадка свыше 38 °C, озноб; лейкоциты менее 4 или более 10 × 109/л, повышение С-реактивного белка | Подтверждает воспалительную реакцию, типичную для острого холангита |
| Холестаз | Желтуха, общий билирубин ≥2 мг/дл; повышение щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, АСТ или АЛТ более чем в 1,5 раза от верхней границы нормы | Указывает на нарушение оттока желчи |
| Изменения при визуализации | Расширение внутрипечёночных или внепечёночных протоков; конкремент, стриктура или другое препятствие оттоку | Позволяет установить билиарную обструкцию и её причину |
| Предполагаемый диагноз | Наличие признаков системного воспаления в сочетании с холестазом или характерными данными визуализации | Основание для немедленного начала антибактериальной терапии и уточнения источника обструкции |
| Определённый диагноз | Одновременно присутствуют признаки системного воспаления, холестаза и патологические изменения желчных протоков | Соответствует диагностической концепции Tokyo Guidelines |
| Тяжёлый холангит | Органная дисфункция: гипотензия, нарушение сознания, дыхательная или почечная недостаточность, коагулопатия | Требует лечения в условиях интенсивной терапии и срочной декомпрессии желчных протоков |
| Холангит средней тяжести | Два и более признака: возраст ≥75 лет, температура ≥39 °C, выраженное изменение лейкоцитов, билирубин ≥5 мг/дл, гипоальбуминемия | Повышает вероятность прогрессирования инфекции и необходимость раннего дренирования |
Гнойный холангит относится к неотложным инфекционным состояниям. Лечение включает инфузионную поддержку, системные антибиотики и восстановление оттока желчи, обычно посредством срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с извлечением конкремента или установкой стента. При невозможности эндоскопической декомпрессии применяют чрескожное или хирургическое дренирование. После купирования острого воспаления выполняют холецистэктомию, чтобы предупредить повторную миграцию камней и рецидив билиарной инфекции.