2) уменьшении объема плазмы
3) детоксикации аммиака
4) катаболическом действии
При гепаторенальном синдроме у пациента с циррозом печени формируется выраженная спланхническая вазодилатация, преимущественно вследствие избыточной продукции вазодилататоров, включая оксид азота. Несмотря на задержку натрия и воды и нередко наличие асцита, эффективный артериальный циркулирующий объём снижается. В ответ активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатоадреналовая системы, повышается секреция вазопрессина, что приводит к выраженной вазоконстрикции почечных сосудов и снижению скорости клубочковой фильтрации.
Альбумин повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы и удерживает жидкость внутри сосудистого русла, тем самым восстанавливая эффективный артериальный объём и улучшая почечную перфузию. Дополнительно он связывает эндогенные токсические и воспалительные медиаторы, однако этот эффект не является основным объяснением его применения при гепаторенальном синдроме. Наиболее эффективна комбинация альбумина с вазоконстриктором, например терлипрессином или норэпинефрином: альбумин восполняет внутрисосудистый объём, а вазоконстриктор уменьшает патологическую спланхническую вазодилатацию.
Диагностически важным является отсутствие улучшения функции почек после устранения потенциальных причин гиповолемии, отмены нефротоксичных препаратов и адекватной коррекции объёма циркулирующей крови. В классическом алгоритме использовали введение альбумина в дозе около 1 г/кг/сут, обычно с максимальной суточной дозой 100 г, с оценкой динамики креатинина; современные критерии также требуют исключения шока, структурного поражения почек и других причин острого повреждения почек. Следовательно, уменьшение объёма плазмы, детоксикация аммиака или катаболическое действие не объясняют лечебный эффект альбумина при данном синдроме.
| Клиническая ситуация | Основное нарушение | Роль альбумина | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|---|---|
| Гепаторенальный синдром — острое повреждение почек | Снижение эффективного артериального объёма при системной и спланхнической вазодилатации; функциональная почечная вазоконстрикция | Расширение внутрисосудистого объёма и улучшение почечной перфузии | Применяется преимущественно вместе с вазоконстриктором; отсутствие ответа помогает подтвердить функциональный характер поражения |
| Гиповолемия вследствие кровопотери, диареи или чрезмерной терапии диуретиками | Истинное уменьшение объёма циркулирующей крови | Восполнение внутрисосудистого объёма после оценки причины гиповолемии | Улучшение функции почек после коррекции объёма свидетельствует в пользу преренального механизма, а не гепаторенального синдрома |
| Острый тубулярный некроз | Структурное повреждение канальцев, часто ишемическое или токсическое | Не устраняет структурное поражение; рутинное длительное введение не показано | Отсутствие стойкого ответа на восполнение объёма и наличие признаков повреждения мочевого осадка поддерживают диагноз тубулярного некроза |
| Спонтанный бактериальный перитонит | Инфекция вызывает усиление вазодилатации и риск вторичного гепаторенального синдрома | Вводится вместе с антибиотиками для поддержания эффективного артериального объёма | Снижает вероятность почечной недостаточности и летального исхода при высоком риске осложнений |
| Массивный лечебный парацентез | Быстрое перераспределение жидкости и постпарацентезная циркуляторная дисфункция | Профилактика внутрисосудистой гиповолемии после удаления большого объёма асцитической жидкости | При удалении более 5 л обычно рекомендуют введение альбумина из расчёта приблизительно 6–8 г на 1 л удалённой жидкости |
| Изолированная гипоальбуминемия без циркуляторной дисфункции | Снижение концентрации белка плазмы без доказанной гипоперфузии почек | Не является самостоятельным показанием к систематическому введению альбумина | Решение принимают по клинической ситуации, поскольку нормализация лабораторного показателя не равна устранению причины синдрома |
Таким образом, ключевой эффект альбумина при гепаторенальном синдроме связан с восстановлением эффективного внутрисосудистого и артериального объёма. Это противодействует нейрогуморальной активации и способствует улучшению почечного кровотока. Альбумин не заменяет антибактериальную терапию, вазоконстрикторы или трансплантацию печени при соответствующих показаниях. При признаках гиперволемии необходимо контролировать риск отёка лёгких и перегрузки жидкостью.