2) глибенкламид
3) метформин
4) гозоглиптин
Инсулин является препаратом выбора при выраженном снижении функции почек, поскольку его применение не ограничивается достижением определённого порога скорости клубочковой фильтрации и возможно даже при терминальной хронической болезни почек, включая лечение гемодиализом. Однако почки участвуют в метаболизме и выведении инсулина, поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации его клиренс снижается, а продолжительность действия увеличивается. Это повышает риск гипогликемии и требует индивидуального снижения дозы, самоконтроля глюкозы и более частой коррекции терапии.
Глибенкламид при хронической болезни почек нежелателен из-за образования активных метаболитов, которые накапливаются при снижении почечного клиренса и могут вызывать тяжёлую, длительную гипогликемию. Для метформина актуальны ограничения по СКФ: при значении менее 45 мл/мин/1,73 м2 обычно не начинают терапию и пересматривают дозу, а при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 препарат противопоказан вследствие высокого риска накопления и лактатацидоза. Применение гозоглиптина при существенном нарушении функции почек также определяется степенью почечной недостаточности, инструкцией и необходимостью коррекции либо ограничения терапии, поэтому он не рассматривается как универсально безопасный вариант.
Таким образом, безопасность инсулина при низкой СКФ означает возможность его применения при правильном подборе дозы, а не отсутствие риска нежелательных реакций. Основное осложнение инсулинотерапии у таких пациентов — гипогликемия, проявляющаяся потливостью, тремором, слабостью, тахикардией, нарушением сознания. При снижении почечной функции целесообразны более консервативные начальные дозы и регулярная оценка гликемии, особенно после изменения питания, диализа или сопутствующей терапии.
| Препарат или класс | Зависимость от функции почек | Основная проблема при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 | Тактика |
|---|---|---|---|
| Инсулин | Метаболизм и выведение частично осуществляются почками | Замедление клиренса и повышенный риск гипогликемии | Применение возможно; необходимы снижение дозы и мониторинг глюкозы |
| Глибенкламид | Образуются активные метаболиты с почечным выведением | Кумуляция метаболитов и длительная тяжёлая гипогликемия | Избегать при хронической болезни почек; предпочтительнее препараты с меньшим риском гипогликемии |
| Метформин | Выводится преимущественно почками в неизменённом виде | Накопление при выраженном снижении СКФ и риск лактатацидоза | При СКФ 30–44 обычно не начинают или ограничивают дозу; при СКФ менее 30 противопоказан |
| Гозоглиптин | Требует учёта почечной функции и положений инструкции | При выраженной почечной недостаточности возможны ограничения применения или необходимость коррекции | Не является универсальным выбором для любого пациента с СКФ менее 45 |
| Хроническая болезнь почек G3b | СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2 | Снижение клиренса многих сахароснижающих средств | Выбор препарата проводят с учётом риска гипогликемии, дозовых ограничений и сопутствующих заболеваний |
| Терминальная почечная недостаточность | СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 или диализ | Высокая вариабельность потребности в инсулине и повышенная уязвимость к гипогликемии | Инсулин может применяться при тесном контроле гликемии и коррекции доз в дни диализа |
При хронической болезни почек выбор сахароснижающей терапии основывается не только на эффективности, но и на пути выведения препарата и риске гипогликемии. Снижение СКФ следует оценивать динамически, поскольку дозы могут потребовать повторной коррекции. Особое внимание необходимо уделять нерегулярному питанию, интеркуррентным инфекциям и процедурам гемодиализа, способным изменить потребность в инсулине. При любом эпизоде гипогликемии требуется пересмотр дозировки и сопутствующей терапии.