2) при вирусном гепатите В+С
3) только при генотипе вируса 1b
4) только при низкой вирусной нагрузке
Среди предложенных ответов верно указание на цирроз печени класса A по Чайлд–Пью. Класс A соответствует компенсированному циррозу: синтетическая функция печени относительно сохранена, а клинически значимые асцит и печёночная энцефалопатия отсутствуют. У таких пациентов применение современных прямых противовирусных препаратов обычно возможно по стандартным схемам и позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа, то есть отсутствия РНК вируса гепатита C через 12 недель после завершения терапии.
Классификация Чайлд–Пью оценивает тяжесть цирроза по пяти параметрам: концентрации билирубина и альбумина, показателю МНО или протромбинового времени, выраженности асцита и печёночной энцефалопатии. Сумма 5–6 баллов соответствует классу A. Именно функциональный резерв печени, а не генотип 1b и не низкая вирусная нагрузка, определяет безопасность выбора ряда противовирусных комбинаций; пангенотипные препараты активны в отношении нескольких генотипов HCV.
Коинфекция HBV/HCV также не является основанием для отказа от лечения гепатита C. Перед началом терапии необходимо определить HBsAg, антитела к HBc и HBs, а при наличии активной HBV-инфекции — оценить HBV DNA, поскольку элиминация HCV может сопровождаться реактивацией вируса гепатита B. Следует учитывать, что по современным рекомендациям противовирусное лечение проводится и при циррозе классов B–C, но только по специально подобранным схемам под наблюдением специалиста; препараты, содержащие ингибитор протеазы NS3/4A, при декомпенсации противопоказаны.
| Критерий | Класс A по Чайлд–Пью | Классы B–C по Чайлд–Пью |
|---|---|---|
| Сумма баллов | 5–6 баллов | 7–9 баллов — класс B; 10–15 баллов — класс C |
| Функциональное состояние печени | Компенсированный цирроз, относительно сохранённая синтетическая функция | Умеренная или тяжёлая печёночная недостаточность, декомпенсированный цирроз |
| Асцит и энцефалопатия | Обычно отсутствуют или минимальны и контролируются без интенсивной терапии | Возможны клинически значимый асцит, энцефалопатия, желтуха и другие признаки декомпенсации |
| Подход к терапии HCV | Возможны стандартные безинтерфероновые схемы прямого противовирусного действия | Терапия возможна по специализированным схемам, часто с участием трансплантационного центра |
| Ингибиторы протеазы NS3/4A | Могут применяться при отсутствии иных противопоказаний и значимых лекарственных взаимодействий | Не применяются из-за повышенной экспозиции препаратов и риска токсичности |
| Значение генотипа и вирусной нагрузки | Не являются самостоятельными условиями допустимости лечения; учитываются при выборе конкретной схемы | Также не отменяют лечение, но схема определяется тяжестью печёночной недостаточности |
| Наблюдение после элиминации HCV | Продолжаются скрининг гепатоцеллюлярной карциномы и контроль осложнений портальной гипертензии | Требуется особенно тщательное наблюдение, поскольку вирусологическое излечение не всегда устраняет декомпенсацию |
Цель лечения — достижение устойчивого вирусологического ответа, который снижает вероятность дальнейшего прогрессирования цирроза и печёночной декомпенсации. Однако сформированный цирроз не исчезает сразу после элиминации HCV, поэтому риск гепатоцеллюлярной карциномы сохраняется. Пациентам показано пожизненное ультразвуковое наблюдение за печенью каждые шесть месяцев, при необходимости с определением альфа-фетопротеина. До начала терапии также оценивают функцию почек, лекарственные взаимодействия, признаки портальной гипертензии и наличие сопутствующей HBV-инфекции.