2) длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
3) дуодено-гастральным рефлюксом
4) несоблюдением диеты
Наиболее частая причина язвенной болезни при отсутствии H. pylori — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту. НПВП ингибируют циклооксигеназу, прежде всего ЦОГ-1, вследствие чего снижается синтез простагландинов, поддерживающих секрецию слизи и бикарбонатов, кровоток в слизистой оболочке и процессы эпителиальной репарации. Дополнительно препараты оказывают местное раздражающее действие, повышают проницаемость эпителия для ионов водорода и способствуют формированию эрозий и язв.
НПВП-ассоциированные язвы могут локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке, нередко протекают малосимптомно и впервые проявляются осложнением — кровотечением, перфорацией или анемией. Риск увеличивается при пожилом возрасте, высоких дозах и длительном приеме НПВП, сочетании нескольких препаратов этой группы, одновременном применении глюкокортикостероидов, антикоагулянтов или антиагрегантов, а также при язвенном анамнезе. Отрицательный результат теста на H. pylori необходимо интерпретировать с учетом возможного приема ингибиторов протонной помпы, антибиотиков и наличия кровотечения, поскольку эти факторы могут приводить к ложноотрицательным результатам.
| Признак | НПВП-ассоциированная язва | Язва, связанная с H. pylori |
|---|---|---|
| Основной этиологический фактор | НПВП, ацетилсалициловая кислота; риск зависит от дозы и длительности приема | Хроническая инфекция слизистой оболочки желудка бактерией H. pylori |
| Патогенез | Снижение простагландин-зависимой защиты слизистой и прямое повреждающее действие препарата | Воспаление слизистой, нарушение регуляции гастрина и кислотопродукции, ослабление защитного барьера |
| Типичная клиническая особенность | Часто малосимптомное течение; нередко первым проявлением становится кровотечение | Возможны рецидивирующие боли и диспепсия; риск рецидива существенно снижается после эрадикации |
| Подтверждение этиологии | Связь с приемом НПВП, отсутствие H. pylori, исключение других причин язвообразования | Положительный дыхательный тест, антиген H. pylori в кале или выявление бактерии при эндоскопическом исследовании |
| Эндоскопическая тактика | При язве желудка необходима биопсия для исключения злокачественного поражения; оцениваются признаки недавнего или продолжающегося кровотечения | Эндоскопия с биопсией может одновременно использоваться для морфологической диагностики и выявления инфекции |
| Основной принцип лечения | Отмена или минимизация НПВП, назначение ингибитора протонной помпы; при необходимости — переход на селективный ингибитор ЦОГ-2 с гастропротекцией | Эрадикационная терапия с последующим контролем излеченности инфекции |
Несоблюдение диеты и дуоденогастральный рефлюкс могут усиливать диспептические симптомы, но не являются наиболее частыми самостоятельными причинами язвенного дефекта. Длительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обычно повреждает пищевод и не объясняет формирование язв желудка или двенадцатиперстной кишки. При язве без выявленной инфекции важно повторно оценить лекарственный анамнез, включая безрецептурный прием обезболивающих средств, и исключить гиперсекреторные, опухолевые и инфекционные причины.