2) мочевой системы
3) иммунной системы
4) желудочно-кишечного тракта (+)
Определяющим фактором при выборе способа нутритивной поддержки является функциональная сохранность желудочно-кишечного тракта: возможность безопасного проведения питательной смеси, ее переваривания и всасывания. Если пациент не может получать достаточное питание через рот, но кишечник сохраняет моторику и абсорбционную способность, предпочтение отдают энтеральному питанию через назогастральный, назоеюнальный зонд или гастро-/еюностому. Такое питание поддерживает трофику слизистой оболочки, кишечный барьер и иммунную функцию, а также обычно сопровождается меньшим риском инфекционных осложнений по сравнению с парентеральным.
Парентеральное питание применяют при невозможности использовать желудочно-кишечный тракт либо при выраженной недостаточности его функций: механической кишечной непроходимости, тяжелом парезе кишечника, ишемии или перфорации кишки, неконтролируемом желудочно-кишечном кровотечении, а также при тяжелой мальабсорбции. При частично сохраненной функции кишечника возможна комбинация методов: энтеральное питание используют в переносимом объеме, а дефицит энергии и белка восполняют парентерально. Таким образом, состояние сердечно-сосудистой, мочевой и иммунной систем учитывают при оценке рисков и состава питания, но именно состояние желудочно-кишечного тракта определяет допустимый путь его введения.
| Состояние желудочно-кишечного тракта | Основные признаки или критерии | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Функционально сохранный ЖКТ | Сохранена моторика, отсутствуют признаки непроходимости и ишемии, возможно всасывание питательных веществ | Пероральное питание; при невозможности приема через рот — энтеральное зондовое питание |
| Нарушение глотания при сохранной функции кишечника | Дисфагия, высокий риск аспирации, но нет признаков дистальной кишечной недостаточности | Энтеральное питание через зонд; при длительной потребности — гастростома или еюностома |
| Нарушение функции желудка при сохранной функции тонкой кишки | Гастропарез, выраженный гастростаз, повторная рвота, непереносимость желудочного введения | Постпилорическое питание через назоеюнальный зонд или еюностому |
| Механическая кишечная непроходимость | Схваткообразная боль, вздутие, рвота, задержка стула и газов, дилатация кишечника по данным визуализации | Энтеральное питание противопоказано до устранения препятствия; при необходимости — парентеральное питание |
| Паралитический илеус или тяжелая дисмоторика | Отсутствие эффективной перистальтики, выраженное вздутие, застой содержимого, непереносимость энтеральной смеси | Временное парентеральное питание либо сочетание методов после восстановления моторики |
| Ишемия, перфорация или тяжелое воспалительное повреждение кишечника | Признаки перитонита, лактатацидоз, ишемические изменения, свободный газ или жидкость в брюшной полости | Энтеральный путь не используют до стабилизации и лечения основного процесса; показано парентеральное питание |
| Синдром короткой кишки или выраженная мальабсорбция | Недостаточная длина функционирующей кишки, хроническая диарея, потеря массы тела, дефицит макро- и микронутриентов | Максимально возможное энтеральное питание с коррекцией дефицитов; при необходимости — дополнительное или полное парентеральное питание |
Перед началом энтерального питания оценивают проходимость кишечника, выраженность моторных нарушений, риск аспирации и способность усваивать нутриенты. При критических состояниях энтеральное питание начинают после стабилизации гемодинамики, поскольку гипоперфузия кишечника повышает риск ишемических осложнений. Предпочтение энтеральному пути сохраняется даже при использовании небольших трофических объемов, если кишечник безопасно функционирует. Выбор состава смеси, скорости введения и необходимости парентерального дополнения проводят с учетом основного заболевания, белково-энергетической недостаточности и лабораторного мониторинга.