2) обтурационная желтуха
3) эмпиема желчного пузыря
4) острый калькулезный холецистит (+)
Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый калькулезный холецистит. Он развивается при длительной обтурации пузырного протока камнем: нарушается отток желчи, повышается внутрипузырное давление, возникает ишемия стенки желчного пузыря и запускается воспалительная реакция, нередко с присоединением вторичной бактериальной инфекции. В отличие от кратковременной билиарной колики, при холецистите боль обычно сохраняется более 6 часов, локализуется в правом подреберье, может иррадиировать в правую лопатку или плечо и сопровождается лихорадкой, тошнотой и положительным симптомом Мерфи.
Диагноз основывается на сочетании местных признаков воспаления, системной воспалительной реакции и данных визуализации. Согласно критериям Tokyo Guidelines, убедительный диагноз предполагает наличие боли или болезненности в правом подреберье, признаков системного воспаления и характерных ультразвуковых либо иных лучевых признаков. Наиболее информативны утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, его увеличение, конкремент в шейке или пузырном протоке, сонографический симптом Мерфи и перихолецистическая жидкость.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические и диагностические признаки | Особенности |
|---|---|---|---|
| Острый калькулезный холецистит | Стойкая обтурация пузырного протока камнем с повышением давления и воспалением стенки | Постоянная боль в правом подреберье, лихорадка, лейкоцитоз или повышение С-реактивного белка; при УЗИ — камень, утолщение стенки, перихолецистическая жидкость | Наиболее частое осложнение; требует ранней оценки тяжести и решения вопроса о холецистэктомии |
| Билиарная колика | Кратковременная обструкция пузырного протока без выраженного воспаления | Приступообразная боль обычно длительностью менее 6 часов, без лихорадки и значимого воспалительного синдрома; стенка пузыря не изменена | Может предшествовать развитию острого холецистита |
| Обтурационная желтуха | Попадание камня в общий желчный проток и нарушение оттока желчи | Желтушность, потемнение мочи, ахоличный кал, повышение билирубина и холестатических ферментов, расширение желчных протоков | Возникает реже; требует исключения холедохолитиаза и холангита |
| Эмпиема желчного пузыря | Гнойное воспаление при инфицировании содержимого на фоне длительной обтурации | Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, нейтрофильный лейкоцитоз; утолщенная стенка и гнойное содержимое по данным визуализации | Тяжелая форма или осложнение холецистита, а не наиболее частый исход первичного приступа |
| Пузырно-кишечная фистула | Хроническое воспаление и сращение желчного пузыря с кишечником с последующим формированием сообщения | Пневмобилия, эпизоды кишечной непроходимости, признаки желчнокаменного илеуса; при КТ — воздух в желчных путях и конкремент в кишечнике | Редкое позднее осложнение длительно существующей желчнокаменной болезни |
| Перфорация желчного пузыря | Некроз и разрушение стенки вследствие ишемии и гнойно-деструктивного воспаления | Усиление боли, признаки перитонита или ограниченного абсцесса, свободная жидкость и дефект стенки при КТ или УЗИ | Тяжелое осложнение, требующее неотложного контроля источника инфекции |
Тактика при остром калькулезном холецистите включает обезболивание, инфузионную поддержку, при наличии показаний антибактериальную терапию и раннее хирургическое лечение. Предпочтительным методом является лапароскопическая холецистэктомия в период текущей госпитализации, если состояние пациента и хирургический риск это позволяют. При тяжелой сопутствующей патологии или невозможности немедленной операции может применяться чрескожное дренирование желчного пузыря как этап стабилизации. Выявление камня в общем желчном протоке требует отдельной оценки и, при подтвержденном холедохолитиазе, эндоскопического удаления конкремента.