2) ванкомицина с метронидазолом (+)
3) гентамицина с ципрофлоксацином
4) метронидазола со стрептомицином
Среди перечисленных схем сочетание ванкомицина с метронидазолом обладает наибольшей активностью против Clostridioides difficile. Однако его современное клиническое применение преимущественно ограничено фульминантной инфекцией, сопровождающейся артериальной гипотензией, шоком, кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном. В таких ситуациях рекомендуют ванкомицин внутрь или через назогастральный зонд совместно с внутривенным метронидазолом; при выраженном илеусе дополнительно возможно ректальное введение ванкомицина.
Ванкомицин связывается с терминальными фрагментами D-аланил-D-аланина предшественников пептидогликана и нарушает построение клеточной стенки бактерии. При пероральном приеме он почти не всасывается и создает высокую концентрацию непосредственно в просвете толстой кишки. Метронидазол после восстановления нитрогруппы в анаэробной клетке образует реакционноспособные метаболиты, повреждающие бактериальную ДНК и подавляющие ее синтез.
Комбинация особенно обоснована при парезе кишечника, когда поступление перорального ванкомицина в дистальные отделы толстой кишки становится непредсказуемым, тогда как внутривенный метронидазол достигает воспаленной кишечной стенки системным путем. При нефульминантной инфекции рутинное добавление метронидазола к ванкомицину не требуется: для первого эпизода современные рекомендации отдают предпочтение фидаксомицину, а ванкомицин рассматривают как приемлемую альтернативу.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительный подход | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Бессимптомное носительство | Положительный молекулярный тест при отсутствии клинически значимой диареи | Специфическая антибактериальная терапия не проводится | Положительный тест не равнозначен активному колиту |
| Нефульминантная инфекция | Неоформленный стул, положительный тест на токсигенный штамм или токсины, отсутствие шока и илеуса | Фидаксомицин; допустим пероральный ванкомицин | Комбинация с внутривенным метронидазолом обычно не показана |
| Тяжелое течение | Лейкоцитоз более 15×109/л или креатинин сыворотки не менее 1,5 мг/дл | Фидаксомицин либо пероральный ванкомицин | Требуются оценка дегидратации, функции почек и риска прогрессирования |
| Фульминантная инфекция | Гипотензия, шок, илеус или токсический мегаколон | Высокие дозы ванкомицина внутрь или через зонд плюс метронидазол внутривенно | Именно здесь сочетанная схема имеет наибольшее клиническое обоснование. |
| Фульминантная инфекция с илеусом | Вздутие живота, прекращение отхождения стула и газов, дилатация кишечника | Пероральный или зондовый и ректальный ванкомицин плюс внутривенный метронидазол | Необходима ранняя консультация хирурга |
| Рецидивирующая инфекция | Возобновление диареи после клинического ответа на лечение | Фидаксомицин или пульс-терапия ванкомицином; при множественных рецидивах рассматривают трансплантацию кишечной микробиоты | Тактика направлена не только на эрадикацию возбудителя, но и на снижение риска повторного эпизода. |
| Дифференциальная диагностика | Воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит, другая инфекционная или лекарственная диарея | Оценка анамнеза, частоты стула, токсинов, эндоскопических и лучевых признаков | Исследовать следует только неоформленный кал у пациента с совместимой клинической картиной |
Одновременно с этиотропным лечением необходимо по возможности отменить антибиотик, спровоцировавший нарушение кишечной микробиоты, скорректировать водно-электролитные расстройства и контролировать признаки органной дисфункции. Антиперистальтические средства при тяжелом колите назначают с крайней осторожностью из-за риска задержки токсинов и прогрессирования мегаколона. При нарастании лактата, перитонеальных симптомах, шоке или дилатации толстой кишки требуется срочная совместная оценка гастроэнтеролога, реаниматолога и хирурга. Таким образом, отмеченная комбинация является правильной среди предложенных вариантов, но прежде всего для фульминантного C. difficile-ассоциированного колита.