2) наблюдение с выполнением эзофагодуоденоскопии с биопсией один раз в 3 года (+)
3) электрокоагуляция метаплазированного эпителия
4) криотерапия
Пищевод Барретта представляет собой замещение многослойного плоского эпителия дистального отдела пищевода специализированным цилиндрическим эпителием с кишечной метаплазией. Это состояние повышает риск аденокарциномы пищевода, однако при отсутствии дисплазии вероятность неопластической прогрессии относительно невелика. Поэтому оптимальным является не немедленное разрушение метаплазированного эпителия, а плановое эндоскопическое наблюдение, позволяющее своевременно выявить дисплазию или ранний рак.
Контрольная эзофагогастродуоденоскопия должна включать тщательный осмотр слизистой с прицельной биопсией всех видимых изменений и систематическим четырехквадрантным взятием образцов из сегмента Барретта. Интервал в 3 года соответствует принятой тактике наблюдения при недиспластическом пищеводе Барретта, особенно при протяженности сегмента от 3 до менее 10 см; для короткого сегмента менее 3 см современные рекомендации допускают увеличение интервала до 5 лет. Молодой возраст не является показанием к абляции, но обусловливает необходимость длительного наблюдения из-за значительной ожидаемой продолжительности жизни.
Нестероидные противовоспалительные препараты не назначают специально для профилактики аденокарциномы, поскольку убедительное соотношение пользы и риска не установлено, а прием сопровождается вероятностью эрозивно-язвенных и геморрагических осложнений. Электрокоагуляция и криотерапия относятся к методам эндоскопической эрадикационной терапии и применяются преимущественно при подтвержденной дисплазии или ранней неоплазии; проведение таких вмешательств при недиспластической метаплазии создает неоправданный риск стриктур, кровотечения и других осложнений.
| Эндоскопическая и морфологическая категория | Рекомендуемый подход | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Нерегулярная Z-линия или цилиндрический эпителий протяженностью менее 1 см | Плановое наблюдение и рутинная биопсия обычно не требуются | Крайне низкий риск неопластической прогрессии; состояние не соответствует общепринятым критериям пищевода Барретта |
| Пищевод Барретта без дисплазии, сегмент от 1 до менее 3 см | ЭГДС высокого разрешения приблизительно каждые 5 лет | Короткий сегмент ассоциирован с более низким риском прогрессии |
| Пищевод Барретта без дисплазии, сегмент от 3 до менее 10 см | ЭГДС с биопсией каждые 3 года | Большая протяженность метаплазии повышает вероятность пропуска или последующего развития дисплазии |
| Сегмент пищевода Барретта 10 см и более | Наблюдение в специализированном экспертном центре | Необходимы особенно тщательный осмотр, стандартизированное картирование и достаточный объем биопсии |
| Изменения, неопределенные в отношении дисплазии | Оптимизация антирефлюксной терапии и повторная ЭГДС с биопсией примерно через 6 месяцев | Активное воспаление может имитировать цитологическую атипию |
| Подтвержденная дисплазия низкой степени | Экспертная морфологическая верификация; эндоскопическая эрадикационная терапия либо интенсивное наблюдение | Риск прогрессии существенно выше, чем при отсутствии дисплазии |
| Дисплазия высокой степени или ранняя аденокарцинома | Эндоскопическая резекция видимых очагов с последующей абляцией остаточного сегмента | Высокая вероятность наличия или быстрого развития инвазивной неоплазии |
Во время наблюдения протяженность метаплазии описывают по Пражской классификации, указывая циркулярную и максимальную длину сегмента. Любой диагноз дисплазии должен быть подтвержден патоморфологом, имеющим опыт оценки заболеваний желудочно-кишечного тракта. Контроль гастроэзофагеального рефлюкса, как правило с применением ингибитора протонной помпы, уменьшает кислотное повреждение слизистой, но не заменяет эндоскопического наблюдения. Решение об интервале ЭГДС уточняют с учетом длины сегмента, качества предыдущего исследования, сопутствующих заболеваний и возможности пациента перенести эндоскопическое лечение при выявлении неоплазии.