2) гранулематозного колита (+)
3) дивертикулита
4) рака толстой кишки
Наиболее труден дифференциальный диагноз ишемического колита и гранулематозного колита, под которым обычно подразумевают поражение толстой кишки при болезни Крона. Оба заболевания могут проявляться болью в животе, диареей с примесью крови, лихорадкой и воспалительными изменениями при эндоскопии. Дополнительную сложность создаёт возможность сегментарного поражения и относительного сохранения прямой кишки при обоих состояниях.
Ишемический колит развивается вследствие острого или преходящего снижения перфузии кишечной стенки, чаще в зонах водораздела — в области селезёночного угла и ректосигмоидного перехода. Типичны внезапное начало, схваткообразная боль и кровянистый стул у пациента пожилого возраста или с сердечно-сосудистыми факторами риска. При болезни Крона воспаление имеет хронический трансмуральный характер: выявляются очаговые (skip ) поражения, продольные язвы, стриктуры, свищи и, иногда, неказеозные гранулёмы. Гранулёмы обладают высокой специфичностью, но обнаруживаются не у всех пациентов, поэтому их отсутствие не исключает болезнь Крона.
Ключевое значение имеют сочетание клинического течения, распределения изменений, данных КТ и колоноскопии с биопсией. Для ишемического колита характерны резкая граница поражения, отёк и кровоизлияния слизистой, линейные язвы и гистологические признаки ишемии — иссыхание крипт, гиалинизация собственной пластинки и эпителиальный некроз. В пользу болезни Крона свидетельствуют хроническое рецидивирующее течение, внекишечные проявления, деформация крипт, хроническая воспалительная инфильтрация и гранулематозное воспаление.
| Признак | Ишемический колит | Гранулематозный колит при болезни Крона |
|---|---|---|
| Начало и течение | Острое или подострое; симптомы возникают в течение часов или нескольких суток | Хроническое, рецидивирующее течение с периодами обострений и ремиссий |
| Типичный пациент | Пожилой возраст, атеросклероз, аритмии, сердечная недостаточность, гипотензия, тромбофилия или сосудистые операции в анамнезе | Чаще молодой пациент; возможны семейная предрасположенность и другие иммуновоспалительные заболевания |
| Распределение поражения | Сегментарное, преимущественно в бассейнах с пограничным кровоснабжением; обычно с чёткой границей перехода | Очаговое, прерывистое (skip-lesions ), может сочетаться с поражением терминального отдела подвздошной кишки |
| Эндоскопическая картина | Бледность или цианоз слизистой, отёк, петехии, поверхностные и продольные язвы, геморрагии; при тяжёлом течении — некроз | Афтозные и продольные язвы, булыжная мостовая , воспалительные полипы, стриктуры; возможны свищевые отверстия |
| Гистология | Некроз эпителия, кровоизлияния, атрофия или иссыхание крипт, гиалинизация собственной пластинки, отсутствие специфических гранулём | Очаговое хроническое воспаление, деформация крипт, трансмуральное поражение; неказеозные гранулёмы имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность |
| КТ и другие признаки | Циркулярное утолщение стенки, субмукозный отёк, thumbprinting ; при подозрении на окклюзию — КТ-ангиография | Утолщение стенки и сужение просвета, расчёска брыжейки, увеличенные лимфатические узлы, свищи и абсцессы |
| Принцип лечения | Восстановление перфузии, коррекция гиповолемии и гемодинамики, кишечный покой; антибиотики и хирургия — по показаниям | Индукция и поддержание медикаментозной ремиссии: глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы и биологическая терапия; операция — при осложнениях |
При подозрении на ишемический колит колоноскопию выполняют после стабилизации состояния, обычно в ранние сроки, с осторожной инсуффляцией и прицельной биопсией. Отсутствие сосудистой окклюзии не исключает ишемию, поскольку часто имеет место неокклюзионное снижение кровотока. В отличие от дивертикулита и рака толстой кишки, болезнь Крона чаще демонстрирует многоочаговое хроническое воспаление и трансмуральные осложнения. Болезнь Гиршпрунга обычно выявляется в детстве и подтверждается отсутствием ганглиозных клеток, поэтому в данной дифференциальной задаче она менее вероятна.