2) рак толстой кишки
3) полипоз
4) дивертикулит
В контексте теста под гранулематозным колитом подразумевается преимущественно колоническая форма болезни Крона. Именно она наиболее близко имитирует ишемический колит: оба заболевания могут проявляться сегментарным поражением толстой кишки, схваткообразной болью в животе, диареей с примесью крови, отёком стенки кишки, язвами и последующим формированием стриктур. При хроническом или рецидивирующем ишемическом повреждении клиническая и эндоскопическая картина особенно напоминает воспалительное заболевание кишечника.
В основе ишемического колита лежит снижение перфузии кишечной стенки с гипоксическим повреждением колоноцитов, к которому может присоединяться реперфузионное повреждение. При болезни Крона развивается хроническое иммуновоспалительное, потенциально трансмуральное поражение с формированием глубоких щелевидных язв, фиброза и неказеозных эпителиоидноклеточных гранулём. Однако гранулёмы выявляются далеко не во всех биоптатах, а поверхностная эндоскопическая биопсия не позволяет достоверно оценить трансмуральный характер воспаления, поэтому отдельный морфологический признак не исключает ни одно из заболеваний.
Диагноз устанавливают по совокупности анамнеза, характера дебюта, распределения поражения, данных компьютерной томографии, колоноскопии и множественных биопсий. В пользу ишемии свидетельствуют внезапное начало, сосудистые факторы риска, сегментарное поражение зон пограничного кровоснабжения и гистологические признаки гипоксического повреждения. Для болезни Крона более характерны длительное рецидивирующее течение, поражение терминального отдела подвздошной кишки, перианальные изменения, свищи и признаки хронического структурного ремоделирования слизистой.
| Дифференциальный критерий | Ишемический колит | Гранулематозный колит при болезни Крона |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Обычно внезапное: схваткообразная боль, императивный позыв и гематохезия в течение нескольких часов | Чаще постепенное или рецидивирующее, с длительной диареей, болью, снижением массы тела |
| Предрасполагающие факторы | Пожилой возраст, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, гипотензия, гиповолемия, операции на аорте | Наследственная предрасположенность, молодой возраст дебюта, курение, внекишечные и перианальные проявления |
| Распределение поражения | Сегментарное поражение, часто в области селезёночного изгиба или ректосигмоидного отдела; прямая кишка обычно сохранна | Прерывистые скачущие очаги; возможно сочетанное поражение терминального илеума и различных отделов толстой кишки |
| Эндоскопическая картина | Бледность и отёк слизистой, петехии, подслизистые кровоизлияния, продольная одиночная язва; при тяжёлой ишемии — синюшность и некроз | Афты, глубокие продольные и щелевидные язвы, рельеф булыжной мостовой , стенозирование просвета |
| Гистологические признаки | Атрофичные увядшие крипты, гиалинизация собственной пластинки, кровоизлияния, коагуляционный некроз, иногда микротромбы | Деформация крипт, базальный плазмоцитоз, хроническое воспаление; неказеозные гранулёмы и трансмуральное поражение являются высокоспецифичными, но непостоянными признаками |
| Лучевая диагностика | Ограниченное циркулярное утолщение стенки, подслизистый отёк, симптом мишени или отпечатков большого пальца | Утолщение стенки, гиперваскуляризация брыжейки, ползучий жир, протяжённые стриктуры, свищи или абсцессы |
| Течение | При обратимой ишемии возможно быстрое улучшение после восстановления перфузии; тяжёлая форма может перейти в гангрену | Хроническое рецидивирующее течение с риском фиброзных стриктур, пенетрации, свищей и абсцессов |
Наиболее надёжное разграничение обеспечивает клинико-морфологическая корреляция, а не изолированная оценка эндоскопического изображения или одного биоптата. При подозрении на ишемию компьютерную томографию с внутривенным контрастированием используют для определения локализации и тяжести поражения, а у стабильных пациентов выполняют раннюю колоноскопию с осторожной инсуффляцией и биопсией. Обнаружение гиалинизации собственной пластинки и атрофии крипт поддерживает ишемическую природу повреждения, тогда как гранулёмы, свищи и выраженное хроническое ремоделирование указывают на болезнь Крона. Ошибочная интерпретация особенно опасна, поскольку иммуносупрессивная терапия, оправданная при болезни Крона, не устраняет гипоперфузию и может ухудшить течение осложнённой кишечной ишемии.