2) диффузным эзофагоспазмом (+)
3) кандидозом пищевода
4) аденокарциномой пищевода
Клиническая картина наиболее характерна для диффузного эзофагоспазма, который в современной Чикагской классификации моторных нарушений пищевода обозначается как дистальный эзофагоспазм. Это спастическое нарушение перистальтики способно вызывать приступообразную интенсивную загрудинную боль, нередко практически неотличимую от стенокардии и способную иррадиировать в спину, шею или нижнюю челюсть. Поэтому диагноз рассматривают только после исключения кардиогенной причины боли; другим типичным проявлением является интермиттирующая дисфагия как для твердой, так и для жидкой пищи.
Патофизиологической основой дистального эзофагоспазма считается нарушение координации ингибирующей, преимущественно нитрергической, регуляции гладкой мускулатуры пищевода, что приводит к преждевременным спастическим сокращениям его дистального отдела. Основным методом подтверждения моторного нарушения служит высокорезолюционная манометрия пищевода. Согласно Chicago Classification v4.0, убедительный манометрический паттерн характеризуется нормальным интегральным давлением расслабления нижнего пищеводного сфинктера (IRP) и наличием не менее чем в 20% глотков преждевременных сокращений с дистальной латентностью менее 4,5 секунды; клиническое значение такой находки подтверждается наличием дисфагии и/или некардиальной боли в груди.
Ахалазия также может сопровождаться загрудинной болью и дисфагией, однако для нее характерно нарушение расслабления пищеводно-желудочного перехода и соответствующее повышение IRP; при III типе ахалазии дополнительно выявляются спастические сокращения, но отсутствует нормальная перистальтика. Кандидоз пищевода проявляется преимущественно одинофагией и дисфагией и подтверждается эндоскопически, а при злокачественной опухоли более типичны постепенно нарастающая дисфагия, снижение массы тела и структурное поражение при эзофагогастродуоденоскопии. Поэтому после исключения органической обструкции и воспалительного поражения наличие приступообразной некардиальной боли особенно обоснованно требует оценки моторики пищевода.
| Состояние | Характерные проявления | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Дистальный эзофагоспазм | Приступообразная некардиальная загрудинная боль, интермиттирующая дисфагия | Нормальный IRP и ≥20% преждевременных сокращений при высокорезолюционной манометрии |
| Манометрический критерий спазма | Нарушение последовательного распространения перистальтической волны | Дистальная латентность <4,5 с при преждевременном сокращении |
| Ахалазия I типа | Прогрессирующая дисфагия, регургитация | Повышенный IRP и 100% несостоятельная перистальтика |
| Ахалазия II типа | Дисфагия, регургитация, иногда боль | Повышенный IRP, отсутствие нормальной перистальтики и панэзофагеальная прессуризация ≥20% глотков |
| Ахалазия III типа | Дисфагия и выраженная боль, возможен спастический характер | Повышенный IRP, ≥20% преждевременных/спастических сокращений и отсутствие нормальной перистальтики |
| Кандидоз пищевода | Одинофагия, дисфагия, чаще при иммунодефиците или иных факторах риска | Эндоскопические белесоватые налеты с подтверждением грибкового поражения |
| Аденокарцинома пищевода | Прогрессирующая преимущественно механическая дисфагия, похудение | Опухолевое поражение при эндоскопии с морфологической верификацией |
Перед постановкой диагноза моторного расстройства необходимо исключить механическую обструкцию и заболевания слизистой пищевода, обычно с помощью эзофагогастродуоденоскопии. При сохраняющихся симптомах высокорезолюционная манометрия является основным исследованием для разграничения дистального эзофагоспазма, ахалазии и других нарушений перистальтики. Лечение дистального эзофагоспазма направлено прежде всего на уменьшение симптомов и может включать препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, а при сопутствующем патологическом рефлюксе — антисекреторную терапию. Инвазивные методы, включая миотомию, рассматриваются преимущественно при тяжелом рефрактерном течении после объективного подтверждения спастического моторного нарушения.