2) низкий уровень сывороточного альбумина
3) соблюдение пациентом гипонатриемической диеты в сочетании с приёмом верошпирона в дозе 300 мг в сутки
4) несоблюдение пациентом гипонатриемической диеты в сочетании с назначением низких доз диуретиков (+)
Наиболее частая причина недостаточного эффекта диуретиков при асците, обусловленном циррозом печени, — сохранение положительного натриевого баланса. При несоблюдении ограничения натрия поступление соли превышает способность почек вывести натрий даже на фоне терапии, поэтому вода продолжает задерживаться и асцит сохраняется или нарастает. Дополнительным фактором в указанном варианте является назначение низких доз диуретиков, не обеспечивающих достаточной блокады гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы.
Диуретическая терапия асцита обычно начинается со спиронолактона в сочетании с фуросемидом, например в соотношении 100:40 мг в сутки, с постепенным повышением доз под контролем массы тела, диуреза, электролитов и функции почек. Ограничение натрия обычно составляет менее 2 г натрия в сутки, что соответствует примерно 5 г поваренной соли; чрезмерное ограничение жидкости требуется главным образом при выраженной гипонатриемии. Гипоальбуминемия способствует снижению онкотического давления и формированию асцита, но сама по себе не является наиболее частой причиной неэффективности диуретиков.
| Фактор | Механизм влияния | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Избыточное поступление натрия с пищей | Увеличение задержки натрия и воды в почках, несмотря на диуретическую стимуляцию | Частая причина сохранения асцита; необходимо уточнить рацион, употребление консервов, полуфабрикатов и солёных продуктов |
| Недостаточная доза диуретиков | Неполная блокада альдостерон-зависимой реабсорбции натрия и недостаточное увеличение натрийуреза | Требуется постепенная титрация спиронолактона и фуросемида при отсутствии гиперкалиемии, гипонатриемии или почечной недостаточности |
| Нарушение приверженности к лечению | Пропуски приёма препаратов или самостоятельная отмена из-за учащённого мочеиспускания, слабости и судорог | Следует отличать истинную резистентность от псевдорезистентности, связанной с неправильным приёмом терапии |
| Нефротоксичные и натрийзадерживающие препараты | Снижение почечного кровотока или усиление задержки натрия; особенно значимы НПВП | НПВП, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина обычно избегают при асците, если нет жизненно важных показаний |
| Гипоальбуминемия | Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и перераспределение жидкости в брюшную полость | Усиливает асцит, но не объясняет большинство случаев неэффективности диуретиков; рутинное введение альбумина не заменяет коррекцию натриевого баланса |
| Рефрактерный асцит | Асцит не контролируется максимальными переносимыми дозами диуретиков или быстро рецидивирует после лечебного парацентеза | Требует исключения низкой приверженности и провоцирующих факторов; рассматриваются повторные парацентезы с альбумином, TIPS и оценка показаний к трансплантации печени |
Оценивать результат лечения следует по динамике массы тела, объёму диуреза, выраженности отёков и асцита, уровню натрия и калия, концентрации креатинина и признакам печёночной энцефалопатии. Безопасным темпом снижения массы тела обычно считают до 0,5 кг в сутки при отсутствии периферических отёков и до 1 кг в сутки при их наличии. Быстрое усиление диуреза может вызвать гиповолемию, острую почечную недостаточность и гипонатриемию. Поэтому при отсутствии эффекта прежде всего проверяют соблюдение бессолевой диеты, фактический приём препаратов и адекватность их дозирования.