2) β2-агонисты короткого действия по потребности
3) глюкокортикоиды/β2-агонисты длительного действия в средних или высоких дозах
4) ингаляционные глюкокортикоиды/β2-агонисты длительного действия в низких дозах (+)
На III ступени терапии бронхиальной астмы предпочтительна комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА) в низкой дозе. Такая схема применяется при недостаточном контроле симптомов на низких дозах ИГКС, если подтверждены правильная техника ингаляции и приверженность лечению. ИГКС подавляет хроническое воспаление дыхательных путей, а ДДБА обеспечивает длительную бронходилатацию, уменьшая вариабельность бронхиальной обструкции и риск дневных и ночных симптомов.
Наиболее предпочтительным вариантом у взрослых и подростков является режим MART/SMART: низкая доза ИГКС-формотерола используется как базисная терапия и одновременно как препарат для купирования симптомов. Формотерол обладает быстрым началом действия, поэтому подходит для такого режима; комбинации с другими ДДБА применяют только как поддерживающую терапию, сочетая их с отдельным быстродействующим бронхолитиком для облегчения симптомов. Увеличение дозы ИГКС до средней или высокой обычно рассматривается на последующих ступенях после оценки контроля заболевания, техники ингаляции, приверженности и воздействия триггеров.
Критерием перехода на III ступень служит сохраняющийся неконтролируемый или частично контролируемый характер астмы: частые дневные симптомы, ночные пробуждения, потребность в препарате для облегчения симптомов, ограничение активности или снижение показателей функции внешнего дыхания. β2-агонисты короткого действия не контролируют воспаление и не должны использоваться в качестве монотерапии. Низкие дозы одного ИГКС соответствуют преимущественно II ступени лечения, тогда как средние или высокие дозы комбинированной терапии относятся к более интенсивным ступеням.
| Ступень терапии | Предпочтительная базисная стратегия | Принцип выбора |
|---|---|---|
| I | ИГКС-формотерол в низкой дозе по потребности | Для редких симптомов; постоянная монотерапия короткодействующим β2-агонистом не рекомендуется |
| II | ИГКС-формотерол по потребности либо ежедневный низкодозовый ИГКС | Профилактика обострений и подавление воспаления даже при малой выраженности симптомов |
| III | Низкодозовая комбинация ИГКС/формотерол в режиме MART; альтернативно — низкодозовый ИГКС/ДДБА | Недостаточный контроль на II ступени при подтвержденной правильности применения терапии |
| IV | Среднедозовая комбинация ИГКС/ДДБА, предпочтительно MART с ИГКС-формотеролом | Сохраняющиеся симптомы или ограничения активности несмотря на лечение III ступени |
| V | Направление к специалисту, оценка фенотипа и добавление таргетной терапии; возможно применение высоких доз ИГКС/ДДБА | Тяжелая астма, не контролируемая оптимизированной терапией IV ступени |
| Оценка перед усилением лечения | Проверка диагноза, техники ингаляции, приверженности и факторов риска | Нельзя автоматически повышать ступень при плохом контроле, вызванном неправильным использованием ингалятора или продолжающимся воздействием триггеров |
Таким образом, низкодозовая комбинация ИГКС и ДДБА соответствует III ступени, поскольку одновременно воздействует на воспаление и бронхоспазм. Предпочтение ИГКС-формотеролу в режиме MART связано с возможностью своевременно увеличивать противовоспалительную терапию при усилении симптомов. Средние и высокие дозы комбинированных препаратов не являются стандартным первым выбором для III ступени. Эффективность лечения оценивают по контролю симптомов, частоте обострений и показателям спирометрии.