2) месалазином 3,2 г
3) преднизолоном 60 мг
4) будесонидом 2,0 г
Осложнённое, или фульминантное, течение инфекции Clostridioides difficile характеризуется системной токсичностью и риском быстрого развития кишечных и внекишечных осложнений. К признакам фульминантной инфекции относят артериальную гипотензию или шок, выраженный парез кишечника, токсический мегаколон, нарастающую органную дисфункцию; тяжёлая форма обычно сопровождается лейкоцитозом и/или значимым повышением концентрации креатинина. Патоген продуцирует токсины A и B, повреждающие энтероциты и вызывающие воспаление слизистой, диарею, псевдомембранозный колит и системную воспалительную реакцию.
При таком течении применяют высокодозный ванкомицин внутрь или через назогастральный зонд — обычно 500 мг каждые 6 часов — в сочетании с внутривенным метронидазолом 500 мг каждые 8 часов. Ванкомицин практически не всасывается из кишечника и создаёт высокую концентрацию непосредственно в просвете, подавляя синтез клеточной стенки C. difficile. Метронидазол после восстановления в анаэробных микроорганизмах повреждает их ДНК; внутривенное введение особенно важно при парезе кишечника, когда доставка препарата в просвет кишки может быть нарушена.
Противовоспалительные препараты, применяемые при воспалительных заболеваниях кишечника, не устраняют инфекционный возбудитель и при нераспознанной инфекции могут способствовать прогрессированию заболевания или маскировать его тяжесть. Поэтому сочетание ванкомицина с метронидазолом соответствует принципу немедленной антибактериальной терапии фульминантной инфекции, тогда как месалазин, глюкокортикостероиды и будесонид не являются средствами первой линии при C. difficile-ассоциированной болезни.
| Клиническая категория | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Подтверждённая инфекция | Неоформленный стул или илеус в сочетании с выявлением токсина либо токсигенного штамма C. difficile; возможны эндоскопические псевдомембраны | Антибактериальная терапия с учётом тяжести; бессимптомную колонизацию не лечат |
| Начальный эпизод, нетяжёлое течение | Лейкоциты обычно ≤15×109/л и креатинин <1,5 мг/дл при отсутствии признаков органной дисфункции | Предпочтительно фидаксомицин; допустим пероральный ванкомицин в стандартной дозе |
| Тяжёлое течение | Лейкоцитоз >15×109/л и/или креатинин ≥1,5 мг/дл без гипотензии, шока, илеуса или мегаколона | Фидаксомицин или пероральный ванкомицин; необходимы наблюдение и оценка органной функции |
| Фульминантное течение | Гипотензия, шок, илеус, токсический мегаколон либо быстро нарастающая органная недостаточность | Ванкомицин 500 мг внутрь/через зонд каждые 6 часов плюс метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов |
| Фульминантная инфекция с илеусом | Задержка кишечного содержимого, вздутие, отсутствие отхождения стула и газов; диарея может отсутствовать | Рассматривают дополнительное введение ванкомицина ректально; требуется ранняя консультация хирурга |
| Рецидив заболевания | Повторное появление симптомов после завершения эффективного курса | Фидаксомицин, постепенная/пульсирующая схема ванкомицина и у отдельных пациентов восстановление микробиоты |
Лечение проводят одновременно с отменой необязательных антибиотиков и других факторов риска, коррекцией водно-электролитных нарушений и мониторингом гемодинамики, функции почек и признаков токсического мегаколона. При ухудшении состояния одной медикаментозной терапии может быть недостаточно, поэтому необходимы ранняя хирургическая оценка и решение вопроса о колэктомии или другой хирургической тактике. Современные рекомендации не рассматривают метронидазол в качестве монотерапии при тяжёлом или фульминантном течении.