2) ванкомицин (+)
3) ципрофлоксацин
4) гентамицин
При инфекции, вызванной Clostridioides difficile, ванкомицин назначают преимущественно внутрь. Препарат практически не всасывается из кишечника, поэтому достигает высокой концентрации в просвете кишки непосредственно в зоне размножения возбудителя. Он связывается с концевым фрагментом D-Ala-D-Ala пептидогликана и блокирует синтез клеточной стенки, подавляя вегетативные формы бактерии. Стандартная схема при нетяжёлом и тяжёлом течении — ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней; в современных рекомендациях альтернативой и часто предпочтительным препаратом является фидаксомицин.
Клинически значимым условием для начала лечения является сочетание диареи, обычно не менее трёх неоформленных испражнений за 24 часа, с выявлением токсигенного штамма C. difficile. Лабораторное подтверждение выполняют методом амплификации нуклеиновых кислот и/или определением токсинов A и B в кале; бессимптомное носительство само по себе показанием к терапии не является. Внутривенный ванкомицин для лечения колита не подходит, поскольку он не создаёт достаточной концентрации в просвете кишечника.
Стрептомицин и гентамицин не применяются против C. difficile-ассоциированного колита: аминогликозиды не обеспечивают необходимого местного воздействия на анаэробного возбудителя и связаны с риском нефро- и ототоксичности. Ципрофлоксацин, напротив, относится к антибиотикам, способным нарушать кишечную микробиоту и повышать риск развития инфекции C. difficile; использовать его для эрадикации возбудителя нельзя. При молниеносном течении необходима более интенсивная схема с высокими дозами ванкомицина через рот или назогастральный зонд, внутривенным метронидазолом и, при илеусе, ректальным введением ванкомицина.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Подозрение на инфекцию | ≥3 неоформленных стула за 24 часа при отсутствии более вероятной причины | Исследование кала на токсигенный C. difficile; не тестировать сформированный кал и бессимптомных лиц |
| Подтверждённая инфекция | Обнаружение токсигенного возбудителя методом NAAT и/или токсинов A/B в сочетании с симптомами | Отмена провоцирующего антибиотика, регидратация и этиотропная терапия |
| Нетяжёлое течение | Лейкоциты <15×109/л и креатинин <1,5 мг/дл | Фидаксомицин или пероральный ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки 10 дней |
| Тяжёлое течение | Лейкоциты ≥15×109/л или креатинин ≥1,5 мг/дл | Фидаксомицин либо пероральный ванкомицин; оценка осложнений и динамики органной функции |
| Молниеносное течение | Гипотензия или шок, илеус, токсический мегаколон | Ванкомицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь/через зонд + внутривенный метронидазол; при илеусе возможен ректальный ванкомицин |
| Рецидив | Повторное появление симптомов обычно в течение 2–8 недель после завершения терапии | Фидаксомицин или ванкомицин в режиме постепенного снижения и пульс-терапии; при множественных рецидивах рассматривают микробиотические методы |
Лечение должно сопровождаться пересмотром необходимости других антибактериальных препаратов и ограничением средств, подавляющих перистальтику кишечника. Важны контактные меры предосторожности и мытьё рук водой с мылом, поскольку спиртовые антисептики недостаточно эффективны против спор. Пациента следует наблюдать за признаками обезвоживания, нарастания боли, илеуса, гипотензии и лейкоцитоза. Рецидивы связаны не только с сохранением спор, но и с нарушением кишечной микробиоты, поэтому повторный курс антибиотика требует обоснованного выбора схемы.