2) инверсия сна
3) печёночно-клеточная недостаточность
4) прогрессирующая почечная недостаточность (+)
Прогрессирующая почечная недостаточность является абсолютным сигналом к срочной отмене диуретиков при асците у больного циррозом печени. На фоне портальной гипертензии и выраженной спланхнической вазодилатации уже снижена эффективная циркулирующая плазменная масса; диуретики дополнительно уменьшают внутрисосудистый объём и могут ухудшить почечную перфузию. Следствием становится острое повреждение почек, а при отсутствии другой причины — функциональная почечная недостаточность, то есть гепаторенальный синдром.
Ориентиром для диагностики острого повреждения почек служит повышение концентрации креатинина в сыворотке не менее чем на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) за 48 часов или не менее чем на 50% от исходного уровня за 7 суток. При таком изменении диуретики отменяют, оценивают объёмный статус, исключают инфекцию, кровотечение, нефротоксическое воздействие и органическое поражение почек; по показаниям применяют альбумин и вазоактивную терапию. Продолжение диуреза при нарастающей азотемии может ускорить гиповолемию, электролитные нарушения и переход функционального поражения почек в тяжёлую почечную недостаточность.
Тактика зависит от причины ухудшения состояния и выраженности асцита, поэтому отмена диуретиков должна сопровождаться мониторингом артериального давления, диуреза, креатинина, натрия и калия. Резистентный асцит сам по себе указывает на неэффективность или непереносимость диуретической терапии, но требует подбора альтернативной стратегии, прежде всего лечебного парацентеза с восполнением альбумина. Изолированная печёночно-клеточная недостаточность или инверсия сна не являются самостоятельными критериями немедленной отмены диуретиков.
| Ситуация | Основные признаки | Принцип тактики |
|---|---|---|
| Прогрессирующее острое повреждение почек | Рост креатинина ≥0,3 мг/дл за 48 часов или ≥50% за 7 суток, снижение диуреза | Срочно отменить диуретики, установить причину, оценить объём циркулирующей крови |
| Подозрение на гепаторенальный синдром | Цирроз с асцитом, ухудшение функции почек без убедительных признаков структурного поражения | Отмена диуретиков, диагностическая проба с альбумином, лечение инфекции и вазоконстрикторная терапия по показаниям |
| Тяжёлая гипонатриемия | Обычно сывороточный натрий менее 125 ммоль/л, особенно при гиповолемии или неврологических симптомах | Прекратить или временно приостановить диурез, корректировать водно-электролитный баланс |
| Резистентный асцит | Недостаточный ответ на максимальные переносимые дозы или развитие осложнений диуретической терапии | Лечебный парацентез с альбумином, рассмотрение ТIPS и трансплантационной оценки; диуретики не усиливать |
| Артериальная гипотензия и гиповолемия | Снижение среднего артериального давления, ортостатические явления, выраженная жажда, уменьшение диуреза | Уменьшить или отменить диуретики, устранить провоцирующий фактор и восстановить эффективный объём |
| Печёночная энцефалопатия | Нарушение внимания, дезориентация, астериксис; инверсия сна может быть ранним неспецифическим проявлением | Искать провоцирующие факторы, включая гиповолемию и электролитные нарушения; сама инверсия сна не требует срочной отмены |
| Стабильный неосложнённый асцит | Стабильный креатинин, приемлемые натрий и калий, отсутствие гипотензии и симптомов гиповолемии | Продолжать спиронолактон и фуросемид в контролируемом соотношении с регулярным лабораторным мониторингом |
При цирротическом асците почечная дисфункция имеет прогностически высокое значение и требует немедленной переоценки лечения. Важна дифференциация гиповолемического повреждения почек, гепаторенального синдрома, инфекции и острого тубулярного повреждения. После стабилизации состояния возможность возобновления диуретиков определяется индивидуально по функции почек, электролитам и гемодинамике. При повторной непереносимости диурезной терапии следует рассматривать парацентез, TIPS и направление на оценку для трансплантации печени.