2) синдроме Криглера – Найяра
3) гемолизе
4) синдроме Жильбера
Склерозирующий холангит — хроническое воспалительное и фиброзирующее заболевание желчных протоков, при котором формируются множественные стриктуры с чередующимися участками расширения. Нарушение оттока желчи вызывает внутрипечёночный и внепечёночный холестаз: конъюгированный билирубин, уже связанный с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах, не поступает в кишечник и возвращается в кровь. Поэтому при прогрессировании заболевания развивается преимущественная гипербилирубинемия за счёт прямой фракции.
Для холестатического поражения характерно повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, нередко появляются кожный зуд, желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Диагностически значимым является выявление типичных изменений желчных протоков при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиографии. Уровень билирубина может оставаться нормальным на ранних этапах, однако при выраженной обструкции его конъюгированная фракция повышается.
Синдром Криглера—Найяра и синдром Жильбера связаны с недостаточной активностью фермента UDP-глюкуронозилтрансферазы и сопровождаются преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией. При гемолизе увеличивается образование билирубина из распада эритроцитов, что также приводит к повышению непрямой фракции при сохранённой способности печени к экскреции. Таким образом, именно холестатический механизм при склерозирующем холангите объясняет повышение конъюгированного билирубина.
| Состояние | Основной механизм | Преобладающая фракция билирубина | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Склерозирующий холангит | Фиброз и стриктуры желчных протоков с нарушением оттока желчи | Конъюгированная, особенно при распространённом холестазе | Повышение щелочной фосфатазы и ГГТ; множественные стриктуры и расширения протоков на МР-холангиографии |
| Механическая обструкция желчных путей | Блокирование оттока желчи камнем, опухолью или рубцовой стриктурой | Конъюгированная | Желтуха, тёмная моча, светлый кал, расширение желчных протоков; возможны боли и холангит |
| Синдром Криглера—Найяра | Врождённое выраженное снижение активности UDP-глюкуронозилтрансферазы | Неконъюгированная | Семейная изолированная гипербилирубинемия без холестаза; при тяжёлом типе возможна ядерная желтуха |
| Гемолиз | Усиленный распад эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Неконъюгированная | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина; билирубин в моче обычно отсутствует |
| Синдром Жильбера | Умеренное наследственное снижение конъюгации билирубина | Неконъюгированная | Небольшое изолированное повышение билирубина, часто после голодания, инфекции или стресса; печёночные ферменты нормальны |
| Гепатоцеллюлярное поражение печени | Повреждение гепатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Смешанная | Значительное повышение АЛТ и АСТ; фракционное соотношение зависит от тяжести и стадии заболевания |
Конъюгированный билирубин является водорастворимым, поэтому при холестазе появляется в моче и вызывает её потемнение. При склерозирующем холангите степень гипербилирубинемии отражает выраженность нарушения желчеоттока и обычно имеет прогностическое значение. Основу диагностики составляют холестатический профиль биохимических проб и визуализация желчных протоков. Лечение направлено на контроль холестаза и осложнений, а при доминирующих стриктурах может включать эндоскопическое расширение или стентирование; при терминальной стадии рассматривают трансплантацию печени.